一、公立醫(yī)院績效管理的背景
(一)醫(yī)院績效管理的含義醫(yī)院績效管理是指醫(yī)院管理者為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，不斷提高和改善下屬員工職業(yè)能力與工作業(yè)績所作的一系列管理活動。績效管理是一個包括績效規(guī)劃、績效評估、績效反饋與績效改進等過程的一系列管理活動。它是對實現(xiàn)績效過程各要素的管理，是對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的建立、分解和業(yè)績評價。并將績效成績用于醫(yī)院的日常管理活動中，以激勵員工業(yè)績，持續(xù)改進并最終實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一種管理活動。
(二)我國公立醫(yī)院績效管理的進展順應(yīng)國際衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價和衛(wèi)生發(fā)展的潮流，績效管理正式進入我國公立醫(yī)院的管理視野，部分公立醫(yī)院開始探索績效考核工作的開展途徑和方法。這一時期的績效管理還不是嚴格意義上的真正的績效管理，還只是簡單的管理形式和一些績效考核工作。2000年以來，國務(wù)院八部委開始在我國實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革。公立醫(yī)院的經(jīng)營管理意識不斷加強。一些醫(yī)院真正開始績效管理的嘗試和探索，在關(guān)注醫(yī)療收支的同時，將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研工作以及病人滿意度等納入到醫(yī)院績效管理的范疇，關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)績效評估體系的研究取得相當(dāng)大的進步。但是，目前對科室層次內(nèi)部績效評估的研究較少，還處于探索階段，存在的主要問題是評估的目的局限于職工獎金分配，而不是績效管理；指標(biāo)、權(quán)重缺乏科學(xué)理論和依據(jù)；評估方法單一落后等，所以需要新的方法引入內(nèi)部科室的績效評價體系，推動建立科學(xué)的科室績效評價體系。
二、公立醫(yī)院金成本核算與科室績效管理
(一)醫(yī)院全成本核算的特點2004年開始，公立醫(yī)療機構(gòu)開始著手開發(fā)新的全成本核算體系。新的全成本核算體系是以會計核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按成本控制對象歸集分配各項成本和費用，運用現(xiàn)代企業(yè)成本核算的理論方法，將各個層次的成本進行逐級分攤，最終實現(xiàn)財務(wù)核算與成本核算并軌，保證財務(wù)核算與成本核算結(jié)果一致的一種成本核算方法。其特點體現(xiàn)在以下三方面。
第一，實現(xiàn)了真正的醫(yī)療全成本。醫(yī)院的全成本核算根據(jù)院級、科室級、作業(yè)級、項目級等多級成本恒等關(guān)系，從管理科室、醫(yī)療輔助科室、醫(yī)療技術(shù)科室到直接醫(yī)療科室進行層層分攤，使直接醫(yī)療科室的成本真正保持在了全成本狀態(tài)，準確、完整地反映了最終醫(yī)療成果的成本。開展醫(yī)院的全成本核算要達到成本最低化的目的，必須實行全面成本管理，即全院、全員、全過程的管理，從醫(yī)院、科室、班組各個層次，診療、技術(shù)、經(jīng)營、后勤服務(wù)等各個環(huán)節(jié)都實現(xiàn)成本管理，通過計劃、決策、控制、核算、分析、考核等方法，計算每個環(huán)節(jié)的物化勞動和活勞動消耗，做到人人參與。做到醫(yī)院診療護理工作和經(jīng)營活動全過程都進行成本目標(biāo)管理，這樣才能保證“全”成本的數(shù)據(jù)準確性。
第二，保證了醫(yī)院成本核算結(jié)果與財務(wù)會計核算的一致性。全成本核算體系在會計原則和成本項目確定上嚴格遵循了一貫性原則、收支配比原則和權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，保證了會計資料的統(tǒng)一，便于分析、評價、利用。
第三，實現(xiàn)了財務(wù)會計與責(zé)任會計雙軌制的并軌。一段時期以來，醫(yī)院科室成本核算都是建立在責(zé)任會計的理論方法基礎(chǔ)上，對各責(zé)任單位的責(zé)任成本、收益進行考核。盡管方法各異，但基本上都是執(zhí)行雙軌制，核算結(jié)果與財務(wù)會計核算也不一致，雖然起到了控制費用、激勵科室的作用，但不能真正起到經(jīng)營決策的作用。全成本核算實現(xiàn)了科室醫(yī)療成本核算的結(jié)果與財務(wù)會計核算結(jié)果的一致，使財務(wù)會計和責(zé)任會計的雙軌制得到完美的統(tǒng)一，能夠很好地并軌。這樣醫(yī)療成本核算資料不僅能滿足醫(yī)院管理預(yù)測決策的需要，而且能滿足科室管理、預(yù)測決策的需要，使醫(yī)院每個科室都能發(fā)揮作用，保證醫(yī)院總體目標(biāo)的實現(xiàn)，也為科室的績效考核管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。
(二)醫(yī)院全成本核算與科室績效管理的關(guān)系醫(yī)院全成本核算與醫(yī)院的科室績效管理兩項工作相輔相成，相互促進，共同發(fā)展。公立醫(yī)院內(nèi)部科室績效管理中財務(wù)指標(biāo)的科學(xué)訂立與考核需要全成本核算工作的有效配合。醫(yī)院全成本核算是正確合理實施分配制度的基礎(chǔ)，是分配制度改革的重要組成部分，進行分配制度改革首先要進行成本核算，成本核算與績效考核是科學(xué)評價員工工作績效、調(diào)動員工積極性、提升管理成效、節(jié)約運行成本的重要管理手段和方法。醫(yī)院全成核算的原始數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的各科室，通過對數(shù)據(jù)的歸集、分類、分攤，產(chǎn)生準確的成本數(shù)據(jù)，為科室的績效管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持。全成本核算管理的最終目的是“優(yōu)質(zhì)、商效、低耗、可持續(xù)發(fā)展”，開展醫(yī)院全成本績效評價可以充分調(diào)動醫(yī)院衛(wèi)生人員的積極性，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，從而使醫(yī)院整個衛(wèi)生系統(tǒng)績效得到有效的提高。當(dāng)然科室的績效管理不能單純以全成本核算的數(shù)據(jù)作為獎金分配制度，而應(yīng)該在醫(yī)院各科室全成本核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上加入業(yè)績評價指標(biāo)。對醫(yī)院的各科室進行科學(xué)、系統(tǒng)的績效管理。其根本目的是降低醫(yī)療成本，為患者提供最大限度的優(yōu)惠，并通過醫(yī)院科室的績效管理，進一步促進和激勵醫(yī)院全成本核算工作的開展。
三、全成本核算績效評價體系的設(shè)計
(一)全成本核算績效評價體系的基本框架按照系統(tǒng)分析思想，本文提出科室全成本核算績效評價體系的基本框架。如圖1所示?？剖胰杀竞怂憧冃гu價體系總體框架包括制度體系、組織體系、評價層次、評價指標(biāo)、評價標(biāo)準、評價方法、評價報告、信息反饋等幾個部分。
(二)符合科室績效管理需要的全成本核算單元設(shè)置目前公立醫(yī)院日常運營基本實現(xiàn)了信息化、網(wǎng)絡(luò)化，涉及收入和成本支出信息來源和處理的兩套系統(tǒng)一般是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)和財務(wù)核算軟件系統(tǒng)。HIS系統(tǒng)能全面提供各個醫(yī)療科室開單收入以及各個醫(yī)技科室執(zhí)行收入的信息，還可以根據(jù)各種情況針對不同醫(yī)生或是病人類別進行收入的統(tǒng)計分析。財務(wù)軟件可以利用輔助核算項目將成本支出準確地記入到科室。所以全成本核算系統(tǒng)(CBCS)沒有必要單獨重新設(shè)立醫(yī)院各個科室的收入、成本支出信息采集平臺，完全可以通過科室代碼的銜接，從HIS系統(tǒng)中將收入導(dǎo)人全成本核算信息系統(tǒng)，從財務(wù)核算系統(tǒng)中將支出信息導(dǎo)人到全成本核算信息系統(tǒng)中來。但是，要想使這兩個導(dǎo)入信息的過程準確無誤，又符合科室績效考核的需要，三個信息系統(tǒng)科室代碼對照表的準確建立非常重要。
(1)建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)與全成本核算系統(tǒng)(CBCS)的科室代碼對照表。通常HIS的末級代碼標(biāo)示到科室內(nèi)部的每一個工作站，如心電圖室在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中核算收入來源的有三個工作站，分別有三個HIS代碼，如表1所示，但是全成本核算績效考核通常只考核到科室，或是科室內(nèi)部的小組，至于科室內(nèi)部每個工作人員的績效考核不是本次研究的內(nèi)容。所以，必須要根據(jù)科室全成本績效考核的需要將末級HIS代碼予以合并，并與預(yù)先設(shè)定的某一個CBCS代碼相對照，而且這種對照關(guān)系是唯一的，這樣才能保證被考核科室收入計量的準確性。如表1所示，心電圖室作 為全成本核算績效評價單元有1個CBCS代碼即“20302”，與HIS中的“85、235、84”三個代碼相對應(yīng)。醫(yī)院其他績效考核科室的HIS代碼與CBCS代碼對應(yīng)關(guān)系參照表1。
(2)建立醫(yī)院財務(wù)核算軟件科室代碼與全成本核算科室代碼的對照表。目前公立醫(yī)院會計系統(tǒng)基本實現(xiàn)了電算化，不論何種財務(wù)核算軟件均可以根據(jù)需要將成本列支到需要記錄的最詳細的科室。所以在確定財務(wù)會計核算的末級明細科目及其代碼時，首先是確定全成本核算績效考核的單元，然后根據(jù)考核單元確定的全成本核算科室代碼建立起與之相對應(yīng)的財務(wù)會計明細科目代碼，如表2所示。醫(yī)院四類不同科室的財務(wù)軟件核算代碼與全成本核算科室代碼一一對應(yīng)，從而使全成本核算科室的成本可以在期末直接從財務(wù)軟件中導(dǎo)人。
通過以上兩表的編制，軟件工程師就能根據(jù)醫(yī)院的需求將績效考核科室的收入和成本在期末準確及時地從HIS系統(tǒng)和財務(wù)軟件系統(tǒng)導(dǎo)入到全成本核算系統(tǒng)，完成數(shù)據(jù)收集工作。
(三)全成本核算績效考核指標(biāo)的篩選全成本核算績效考核的目的不僅僅是為了節(jié)約成本，而應(yīng)體現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展”的目的，所以對于有收入的臨床和醫(yī)技科室不能單獨考慮成本降低，而應(yīng)考慮成本占醫(yī)療收入的比例是否能持續(xù)降低。另外。采用四級分攤的全成本核算方法使得臨床科室、醫(yī)技科室的成本中有一部分是因為接受其他部門的服務(wù)而分攤過來的成本。這部分成本該科室不能控制。績效考核時應(yīng)將其剔除出去。因此，最終全成本核算績效考核的核心指標(biāo)是“可控成本占醫(yī)療收入比率的降低率”。可控成本是指某科室主管可以決定其支出與否和支出大小的費用，如辦公費、印刷費、水電費、材料費等。
(四)全成本核算績效考核的評價標(biāo)準科學(xué)的績效考核評價標(biāo)準應(yīng)既可以促進科室不斷降低可控成本占醫(yī)療收入的比例，又不會損傷科室工作的積極性，需要醫(yī)院的績效考核部門會同全成本核算部門、各個科室負責(zé)人商定。通常這個評價標(biāo)準是在年初編制預(yù)算時以部門預(yù)算的形式下發(fā)到各科室，除非年內(nèi)發(fā)生重大事件，一般不進行特別的調(diào)整。
(五)全成本核算績效考核的應(yīng)用績效評價結(jié)果不是最終目的。最終的目的是要利用績效考核結(jié)果提高科室財務(wù)績效水平?！翱煽爻杀菊坚t(yī)療收入的比率”是個相對值指標(biāo)，考核結(jié)果不僅可以使科室注重成本節(jié)約，還可以在收入方面加強管理，“收支”兩方面的管理同時得到加強是全成本核算績效評價體系不同于以往經(jīng)濟考核的重要好處。需注意的是，在對科室進行全成本績效評價時，由于實際成本計量手段的限制，雖然有些成本的發(fā)生是該科室可以實際控制的，與該科室的業(yè)務(wù)活動密切相獎，但由于只能采取分攤的形式間接計入，導(dǎo)致這類責(zé)任成本的實際不可控，從而這部分成本也就沒有納入科室全成本績效考核中來，所以對科室“可控成本”的理解應(yīng)因地、因時制宜，靈活運用。
參考文獻：
[1]馬月耳：《醫(yī)院績效管理的探討》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2007年第7期。
[2]謝群峰、常非：《績效評價在醫(yī)院全成本核算管理中的應(yīng)用》，《解放軍管理雜志》2007年第10期。
