新“醫(yī)改”方案提出“中央和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，確立政府在支持公共衛(wèi)生系統(tǒng)和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的主導(dǎo)地位”，目的是實(shí)現(xiàn)“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。然而，增加投入并不能保證衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效提高到預(yù)期水平、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)提供的高質(zhì)高效和公平。若沒(méi)有良好的制度安排進(jìn)行激勵(lì)約束和監(jiān)管，增加投入反而有負(fù)面作用。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是衛(wèi)生技術(shù)人員密集型行業(yè)，衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效很大程度上取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的工作動(dòng)力和行為。所以，增加投入到有效服務(wù)提供的成功轉(zhuǎn)化，需要充分調(diào)動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作動(dòng)力和積極性，以有利于政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
一、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制
1.提高收入此機(jī)制包括提高人員的收入、津貼等貨幣待遇。不少研究驗(yàn)證了提高經(jīng)濟(jì)待遇對(duì)留住和激勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員的效果。2006年加納衛(wèi)生部提出通過(guò)工資、津貼和加班費(fèi)等形式，增加牙醫(yī)、藥劑師、內(nèi)科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士的收入；同時(shí)允許衛(wèi)生服務(wù)人員在退休時(shí)獲得一筆社會(huì)保障資金，這項(xiàng)計(jì)劃的正面效果一直延續(xù)，衛(wèi)生技術(shù)人員流失率持續(xù)降低。
2.改善非貨幣經(jīng)濟(jì)待遇
非貨幣經(jīng)濟(jì)待遇包括提供住房、交通補(bǔ)貼、退休保障等。
3.支付方式設(shè)計(jì)
支付方式是用來(lái)改變衛(wèi)生服務(wù)提供者行為的最重要激勵(lì)因素。關(guān)于各類(lèi)支付方式的使用及其理論和實(shí)踐效果有很多的研究。
(1)工資制。根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作時(shí)間支付工資,通常對(duì)醫(yī)生采用這種支付方式。理論上，工資制不會(huì)引導(dǎo)醫(yī)生多提供服務(wù)，也不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生過(guò)少地提供服務(wù)，管理成本也較低。但若工資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生工作效率降低和非法收入的產(chǎn)生；并且工資制也無(wú)法激勵(lì)醫(yī)生節(jié)約成本和使用最有成本效用的治療方案。
(2)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。衛(wèi)生服務(wù)人員根據(jù)其提供服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)最大的激勵(lì)效果是鼓勵(lì)提供過(guò)度服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)；但也有優(yōu)點(diǎn)，如操作簡(jiǎn)單，能精確反映工作量，有助于提高服務(wù)的覆蓋率和利用率等。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，可以對(duì)有成本效果的服務(wù)設(shè)置高的支付價(jià)格,比如基本醫(yī)療服務(wù)、計(jì)劃免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)，從而促進(jìn)這類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目的提供。
(3)按績(jī)效支付。此方式下，支付額度取決于衛(wèi)生服務(wù)提供者的績(jī)效和貢獻(xiàn)。在績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)上，有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的特性決定了服務(wù)提供者對(duì)控制過(guò)程更有信心，因此他們更容易對(duì)過(guò)程績(jī)效指標(biāo)做出反應(yīng)，比如對(duì)提供飲食咨詢的數(shù)量和成功減重病人的數(shù)量?jī)蓚€(gè)績(jī)效指標(biāo)，醫(yī)生更容易對(duì)前者做出反應(yīng)；另外，績(jī)效指標(biāo)設(shè)計(jì)中，目標(biāo)的明確性和可實(shí)現(xiàn)性也很重要。
(4)合同支付。衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者與提供者通過(guò)合同形式，確定服務(wù)提供者需要完成的目標(biāo)以及購(gòu)買(mǎi)者的支付額度。
二、非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制
1.生活環(huán)境安全和社會(huì)支持是影響衛(wèi)生服務(wù)人員流動(dòng)和工作動(dòng)力的重要因素，安全、便利、有利于家庭成員發(fā)展的環(huán)境更能吸引和激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)人員。
2.工作環(huán)境
(1)硬件環(huán)境。硬件環(huán)境包括醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、藥品等資源的供應(yīng)。硬件資源的充足和及時(shí)供應(yīng)，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性有影響。
(2)管理環(huán)境。機(jī)構(gòu)管理環(huán)境包括很多層次,從工作職責(zé)設(shè)置、工作表現(xiàn)考核反饋到獎(jiǎng)懲機(jī)制等各個(gè)環(huán)節(jié)，都會(huì)對(duì)人員的工作積極性產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，明確每個(gè)工作職位的工作目標(biāo)、明確達(dá)到目標(biāo)的獎(jiǎng)勵(lì)措施和不能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的懲罰措施、及時(shí)進(jìn)行績(jī)效考核和反饋、經(jīng)常強(qiáng)化獎(jiǎng)懲管理、行政管理部門(mén)的管理過(guò)程和機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配制度透明公開(kāi)、管理人員與員工及時(shí)充分溝通、建立彈性的工作安排、授予員工一定的工作自主權(quán)等制度安排，都有利于激勵(lì)員工。例如美國(guó)、澳大利亞為了讓醫(yī)療工作者有合適的工作量，強(qiáng)制規(guī)定了住院部門(mén)的員工-病人比率。
(3)組織文化。使員工具有和組織同樣的目標(biāo)和發(fā)展愿景，有實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的使命感,能激勵(lì)員工更努力地工作。
3.培訓(xùn)
培訓(xùn)對(duì)人員有較好的激勵(lì)效果，這已被不少實(shí)證研究所驗(yàn)證。培訓(xùn)可以同時(shí)滿足個(gè)人和機(jī)構(gòu)的目標(biāo)，通過(guò)提高醫(yī)師技能為患者提供更有效的服務(wù)，也可通過(guò)增強(qiáng)醫(yī)師在勞動(dòng)力市場(chǎng)的價(jià)值給醫(yī)師個(gè)人帶來(lái)滿足感和持久利益。有研究認(rèn)為，培訓(xùn)是一項(xiàng)有激勵(lì)效果的內(nèi)部機(jī)制，能提高衛(wèi)生服務(wù)人員的自信和自尊。
4.職業(yè)發(fā)展
給衛(wèi)生服務(wù)人員平等提升的機(jī)會(huì)也是提高衛(wèi)生服務(wù)人員工作積極性的一個(gè)途徑。為了留住更多的技術(shù)人員，在提供科研經(jīng)費(fèi)培養(yǎng)技術(shù)人員的同時(shí)，也提供更多職業(yè)資格認(rèn)證和更多職位提升的機(jī)會(huì)。
5.激發(fā)個(gè)人內(nèi)在工作動(dòng)力
心理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，每個(gè)人都有既定的內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)，如職業(yè)感和利他主義等個(gè)性特征，這個(gè)內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)會(huì)影響他們的工作表現(xiàn)和對(duì)外在激勵(lì)機(jī)制的反應(yīng)。個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)、個(gè)人榮譽(yù)感和自豪感都是很重要的內(nèi)在工作動(dòng)力，通過(guò)激勵(lì)措施可發(fā)掘和提高這些內(nèi)在工作動(dòng)力。
促進(jìn)個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn)的途徑包括同事認(rèn)同、領(lǐng)導(dǎo)肯定、接受挑戰(zhàn)性工作、社會(huì)尊重、為別人提供幫助等。
三、結(jié)論與建議
經(jīng)濟(jì)激勵(lì)中的提高收入、福利多用于發(fā)展中國(guó)家，可能的解釋是在工資較低的情況下，提高收入的激勵(lì)作用特別顯著。支付方式和非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)制度在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都有廣泛應(yīng)用。在我國(guó)政府逐步加大對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)投入的背景下，要引導(dǎo)基層衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員實(shí)現(xiàn)公平提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的政策目標(biāo)，支付方式的合理設(shè)計(jì)非常重要。國(guó)外研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，按績(jī)效支付和合同支付，可以通過(guò)設(shè)計(jì)與政策目標(biāo)一致的績(jī)效指標(biāo)，促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)的提供。在績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)上,過(guò)程指標(biāo)比健康產(chǎn)出指標(biāo)的激勵(lì)效果更好,同時(shí)要注意績(jī)效目標(biāo)的明確性和可實(shí)現(xiàn)性。非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的作用也不容忽視，在物質(zhì)投入既定的前提下，為衛(wèi)生技術(shù)人員創(chuàng)造良好的生活和工作環(huán)境、更多的培訓(xùn)、平等的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、激發(fā)人員的成就感和自豪感，能激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)人員更大的工作熱情，從而促進(jìn)衛(wèi)生改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
