王淑紅① 陸 岷① 張秋菊② 張敬云①
中圖分類號：F271 文獻標識碼：B 文章編號：1003－0743（2003）08-0027-01
為了深化醫(yī)療改革，促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實施，以比較低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的服務，滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務需求，提高醫(yī)院的競爭實力，我們于２００１年８月在全省率先宣布了在婦科、兒科、眼科對正常分娩、子宮肌瘤、嬰幼兒急性腸炎、新生兒高膽紅素血癥、老年性白內(nèi)障、急性閉角性青光眼６種疾病實行單病種核算和住院醫(yī)療費用最高限價，以低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的服務，爭取更多的病員前來就診。
１ 標準制定 費用標準的制定：根據(jù)國家衛(wèi)生部制定的單病種質(zhì)控標準，結(jié)合山東省衛(wèi)生廳頒布的《診療護理常規(guī)》及收費標準，組織專家制定出疾病診療范圍及收費標準表，其內(nèi)容包括：診斷標準、入院后必備檢查項目、手術(shù)方式、住院標準、住院時間、治愈標準。根據(jù)本院及本地區(qū)同等級醫(yī)院近３年單病種平均費用和住院醫(yī)療平均費用，結(jié)合醫(yī)療價格收費標準為基礎值，總體下?。保埃プ鳛閱尾》N承諾費用，其中，藥品支出不超過總費用的４０％、手術(shù)費根據(jù)山東省規(guī)定的收費標準下浮２０％。
實行單病種醫(yī)療費用最高限價，患者出院超過最高限價的數(shù)額，按醫(yī)療小組、科室、醫(yī)院５∶３∶２的比例補齊。
２ 采取控制措施，發(fā)揮監(jiān)督作用 實行單病種醫(yī)療費用最高限價，前提是保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療組必須嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，首診負責制，三級負責制及各項規(guī)章制度。為使患者享受到應有的利益，醫(yī)院采取一系列措施，充分發(fā)揮院內(nèi)外各方面及患者對醫(yī)療行為的監(jiān)督作用。(１)醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)對所有醫(yī)療收費項目進行微機統(tǒng)一管理，嚴格按《山東省醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標準》執(zhí)行。(２)完善住院“一日清”、“時時清”的對賬制度，推行“一病清單制”，接受病人和社會的監(jiān)督。在診療過程中，尊重病人、家屬的知情權(quán)，翔實地向病人介紹診療的目的、用藥的意義，做到讓病人心中有數(shù)。對個別病人堅持進行高新設備的檢查、使用貴重藥品的應向病人說明檢查項目、用藥的作用和價格，然后由病人簽字認可，告知病人其收費并不在最高限價范圍之內(nèi)。(３)堅持通過政府網(wǎng)上采購藥品、治療消耗材料、設備，保證質(zhì)優(yōu)價廉。(４)醫(yī)院設有質(zhì)量管理辦公室，各科室質(zhì)量管理小組每月對本科出院病人的醫(yī)療全程進行評價，對存在問題的醫(yī)療組提出告誡。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室深入門診、病房，對醫(yī)療行為、質(zhì)量進步監(jiān)督檢查。對檢查存在的問題給予通報(如對濫用抗生素通過院內(nèi)網(wǎng)公示其使用情況)，根據(jù)院有關規(guī)定進行相應處罰，使其因病施治、合理檢查、合理用藥。(５)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風檢查組每月將“征求病人意見表”發(fā)放到病人手中，深入病人床前及出院患者家中，聽取病人意見；出院病人填寫“出院病人醫(yī)療服務質(zhì)量信息反饋表”，每月對意見表、反饋卡進行匯總，統(tǒng)計結(jié)果與獎懲掛鉤。(６)社會監(jiān)督。通過新聞單位的質(zhì)量公示進行社會監(jiān)督。
?。场∪〉玫某尚А?１)科室各項指標有所提高。如２００２年全院出院人數(shù)提高了１２.２％，而實行單病種核算和住院醫(yī)療費最高限價的婦科、兒科、眼科平均提高１６.７％；全院病床周轉(zhuǎn)率提高了０.９次，而婦科、兒科、眼科平均提高了４.９次。(２)６種單病種平均住院天數(shù)明顯下降。正常分娩由以前的３.９天下降為３.２天；急性青光眼由１５.７天下降為１０.４天。住院費用也有不同程度的下降，下降最多的是老年性白內(nèi)障，平均每個病人的住院費用減少了２８９.２０元。(３)病人的信任度增加，病人的綜合滿意度由９４％上升到９８％。(４)２００３年２月，濟南市報紙公布了《山東省部分醫(yī)療機構(gòu)有關單病種質(zhì)控情況統(tǒng)計表》，２００２年度與２００１年８月兩次公布結(jié)果對比顯示：被抽查的單病種質(zhì)量控制情況良好，平均住院日和住院費用下降明顯。(５)醫(yī)生做到合理用藥，從而使藥品所占醫(yī)療費用比例下降。
?。础〈嬖诘膯栴}及解決辦法 (１)由于疾病病種復雜多變，就是同一種疾病，也會因診治方法、病情的不同造成成本的很大差異。而且單病種核算的工作量較大，還需要具備專業(yè)醫(yī)療知識的醫(yī)護人員參與。因此，單病種核算雖然是成本核算發(fā)展的趨勢之一，但實施起來還需要做進一步的研究、測算，積累經(jīng)驗，逐步探索。(２)能實行單病種核算及最高限價的病種受很多條件的限制，往往會引起患者的誤解。如老年性白內(nèi)障的診治標準中共有３大條，其中一條為患者無糖尿病、類風濕、心臟病等全身性疾病及傳染病。而現(xiàn)實中按此標準劃分的老年性白內(nèi)障病例很少，執(zhí)行過程中有一定的局限性。而超過此標準，費用將會上升。(３)在病人支付費用一定的情況下，應合理用藥以降低藥品費用。國家應采取各種措施平抑藥價，降低藥品虛高價格。(４)采取縮短住院時間的方法降低費用。如子宮肌瘤病人，術(shù)后恢復期建議轉(zhuǎn)入社區(qū)進行觀察(可訂出轉(zhuǎn)入社區(qū)治療病人費用限價)。(５)實行單病種最高限價后，涉及到的不僅是醫(yī)療費用問題，還會對治療方案等產(chǎn)生某些影響。業(yè)內(nèi)人士認為，“標價病”的實施可能會使這些病種產(chǎn)生“菜單式”治療方案。所以，應建立與單病種核算及住院費用最高限價相適應的管理措施和基礎性操作規(guī)范；建立與其流程相配套的整體管理機制。(６)單病種最高限價的推廣雖有一定的難度，但它有強大的發(fā)展?jié)摿Γ稍谕茝V中摸索出適合病人、醫(yī)院、社會的經(jīng)驗，使能實行單病種最高限價病種的范圍不斷擴大。
