劉丹紅① 徐勇勇① 胡 湖②
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1003－0743（2003）12-0051-03
摘 要 用大樣本住院患者病案首頁數(shù)據(jù)和決策樹方法，建立基于病種和病情的病例組合方案，以及該方案在病種費用管理中的應用，提出了以病例組合為基本單元，制定單病種住院費用管理標準的方法和主要特點。
關鍵詞 病例組合 危重度 醫(yī)療費用
?。茫幔螅?Ｍｉｘ ａｎｄ Ｉｔｓ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ／Ｌｉｕ Ｄａｎｈｏｎｇ,Ｘｕ Ｙｏｎｇｙｏｎｇ,Ｈｕ Ｈｕ∥Ｃｈｉ-ｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ,２００３,２２(１２):５１－５３
?。粒猓螅簦颍幔悖?Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ａ ｃａｓｅ ｍｉｘ ｐｌａｎ ｔｈａｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌａｒｇｅ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ａｄ-ｓｔｒａｃｔ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ ｄａｔａ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｄｅｃｉｓｉｏｎ ｔｒｅｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒｓ ａｌｓｏ ｇａｖｅ ａ ｂｒｉｅｆ ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｔｓ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｌｌｕｓｔｒａｔｅｄ ｈｏｗ ｔｏ ｂｕｉｌｄ ａ ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃｈａｒｇｅ ｔｏ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｔａｉｎ ｋｉｎｄ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｃｃｒｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｃａｓｅ ｍｉｘ ｇｒｏｕｐｓ ｔｈｅｙ ｂｅｌｏｎｇ ｔｏ．
?。耍澹?Ｗｏｒｄｓ ｃａｓｅ ｍｉｘ，ｓｅｖｅｒｉｔｙ，ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ
Ｆｉｒｓｔ ａｕｔｈｏｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ,ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ,Ｘｉ’ａｎ,ＰＲＣ，７１００３２
控制醫(yī)療費用的過快增長、提高衛(wèi)生資源使用效率是衛(wèi)生服務體制改革的主要目的之一。在質量費用的綜合評價和管理中，為了解決不同病種的病例無法直接比較的問題，經(jīng)常采取單病種控制的方法。單病種質量控制中往往存在不能完全反映疾病危重度的問題。因此，在單病種質量管理研究過程中，有時需要將由于并發(fā)癥、合并癥等原因導致病情加重的病例隨時剔除出單病種質量控制范圍(１)。從近年來比較多見的制定和公布單病種住院費用最高限價的報道中可以看出，這種做法一般都針對比較單純的病種，尤其是一些診斷和治療手段都比較一致的病種，如正常分娩、子宮肌瘤、嬰幼兒急性腸炎、老年性白內障等。但仍然存在著由于疾病雜而多變，即使同一種疾病，也會因診治方法、病情的不同而造成成本差異很大的問題，在醫(yī)院內部的應用也因此受到限制(２)。而且，能實行單病種核算及最高限價的病種受很多條件的限制，而且往往會引起患者的誤解(３)。我們用１９９８年全國２００多所醫(yī)院的住院患者數(shù)據(jù)，分析了病種的住院總費用水平。結果顯示，即使是最簡單的外科病種，也會因為病情的差異而導致費用標準很難統(tǒng)一。比如，我們分析了 １０ ６６４例無伴隨疾病、經(jīng)手術治療的自費急性闌尾炎患者的住院費用，最高為１８ ６６５元，最低６０元，均數(shù)１ ５９８，標準差８７０，中位數(shù)１ ４５０。四分位間距８２０，上下四分位數(shù)相差將近２倍。按醫(yī)院規(guī)模分類的住院費用見表１。
可見，僅以病種為基礎的住院費用管理方式存在明顯缺陷，實施起來必然會產(chǎn)生很多矛盾和糾紛。而且，絕大多數(shù)內科常見病種根本無法制定一個合適的費用標準。因此，應首先建立反映病種和病情的病例組合方案，并以病例組合為基本單元制定住院費用管理標準。
１ 病例組合方案的建立
?。保薄≠Y料與方法
數(shù)據(jù)來源：１９９８年全國２４８所不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)共１ ４２０ ６９２條記錄。
數(shù)據(jù)整理：刪除部分病例記錄，如合計費用大于５萬元或小于５０元，住院天數(shù)小于１或大于１００，主要診斷、年齡、入院方式、入院病情、出院結果、住院總費用、住院天數(shù)等字段有缺失及其他不符合邏輯的病例記錄。過濾后的可用數(shù)據(jù)含１ ２４４ ８８７條記錄。另外增加了醫(yī)院規(guī)模屬性。
數(shù)據(jù)分割：按照各病種(用ＩＣＤ—９三位數(shù)類目碼表示)出現(xiàn)的頻率，將數(shù)據(jù)分為常見病和非常見?。矀€庫。常見病按ＩＣＤ—９三位數(shù)類目碼分類，共１２０種疾病。非常見病根據(jù)ＩＣＤ—９的疾病診斷大類即除Ｅ、Ｍ和Ｖ編碼外的１７個類別劃分。根據(jù)具體情況，對某些病種的病例還做了進一步分割，如劃分為內外科、內兒科、惡性腫瘤和良性腫瘤等。最后形成了１６３個數(shù)據(jù)庫。每個數(shù)據(jù)庫都按照７∶３的比例分為兩個隨機樣本，前者為建模樣本，后者為測試樣本。
設置分類變量屬性：反應變量(分類軸心)；選擇與病情危重度有關的變量。由于大多數(shù)病種的死亡率很低，所以用病死率無法表示和區(qū)分大部分常見病的危重度。根據(jù)臨床診療常規(guī)、一級護理的臨床意義提示該指標能夠反映病例的危重度，而且數(shù)據(jù)中一級護理的構成為２８.１６％，具有較強的陽性辨別力，故選擇該指標為病情評價的目標變量。預測(解釋)變量：選擇數(shù)據(jù)中既與病情有關，又獨立于臨床干預措施的字段作為預測變量，包括患者主、次要臨床診斷、年齡、入院方式、入院次數(shù)、入院病情、伴隨病等。
病例組合方法(４)：決策樹分類法。根據(jù)每個數(shù)據(jù)庫中病例危重度的相似程度分別進行分類和組合，應用ＣＨＡＩＤＴ算法，按照事先設定的顯著性水準，自動選擇解釋變量，最后進入分類模型的變量因病種而異。每個數(shù)據(jù)庫都分割為幾個至十幾個組合，每個組合表示不同的危重度等級。１６３個數(shù)據(jù)庫共產(chǎn)生了６３６個組合，對應６３６個危重度分值，為該組合患者的一級護理率經(jīng)治療結果指標的綜合加權計算而成。
?。保病》诸惤Y果 部分病種的病例組合結果見表２。
?。保场》诸惤M合結果的效度考核 用病例組合定義對新的考核樣本進行分類，得到危重度等級和分值。結果顯示：分類結果較好地反映了患者的病情。以院內病死為考核指標，危重度分值的預測能力用ＲＯＣ曲線表示，見圖１，曲線下面積為０.８２６。同時，分類結果也較好地反映了住院患者在資源消耗方面的差異，危重病人的住院總費用較輕病人高，詳見表３。
圖１ 病例組合結果與病情的ＲＯＣ曲線
不同規(guī)模醫(yī)院的危重度分值分布不同：按照床位數(shù)對醫(yī)院進行分類，小型醫(yī)院(３００張以下)、中型醫(yī)院(３００～５００張)、大型醫(yī)院(５００張以上)收治患者的危重度分值的中位數(shù)分別為３５.１９、４１.８１和５１.４０，三者差別具有統(tǒng)計學意義(Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和檢驗Ｐ ＜ ０．０００ １)。
?。病∫圆±M合為基本單元制定費用管理標準
對病例按照上述分類定義進行組合，并分析每個組合的平均費用水平。可用費用的中位數(shù)作為費用管理的基準，用中位數(shù)加四分位間距作為費用控制的上限。部分病種的住院費用管理標準見表３。在實際應用中，還需根據(jù)醫(yī)院類型、醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟水平等其他與醫(yī)療服務價格有關的因素對費用標準進行綜合調整。
２．１ 應研制適合我國國情的病例組合方法 單病種質量管理存在缺陷，如病種質量控制體系覆蓋面窄，不利于對醫(yī)院工作進行全面評價，不能充分體現(xiàn)疾病嚴重程度、病情的復雜性等有關因素對醫(yī)療質量和醫(yī)療資源消耗強度的影響(５)。病例組合是指一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類分組。這些特征包括病人病情、疾病預后、治療難度、治療的必要性以及醫(yī)療資源的消耗強度等５個方面(６)。研究證明，病例組合在醫(yī)療質量和費用管理方面具有實際應用價值(７)。用單病種定額付費對醫(yī)療費用進行管理并不是一個適宜的選擇，應研制適合我國國情的病例組合方法?；诓±M合方案的醫(yī)療費用控制標準才是病種定額支付的最佳方案(８－９)。本研究提出的病例組合方案所需數(shù)據(jù)容易得到，分類方法先進可靠，分類過程和結果簡單明了，便于實際應用。
?。玻病〔煌谝酝牟±M合 本文闡述的組合方案基于患者的病種和病情，避免了歷史數(shù)據(jù)中不合理醫(yī)療消費對組合結果的影響，更能體現(xiàn)患者的需求。以此為基礎的住院費用管理方法較單病種更加科學、合理；首先，可給危重患者更多的、充分的醫(yī)療照顧，從而體現(xiàn)醫(yī)療服務的公平合理性。同時，便于醫(yī)患雙方在費用方面進行有效的溝通，避免不必要的醫(yī)患糾紛。其次，對同病種中的輕型患者制定較低的費用控制標準，有利于降低醫(yī)療費用，減少不必要的檢查和治療，節(jié)約醫(yī)療資源。最后，建立在病例組合基礎上的住院費用管理方法能夠覆蓋所有病種的病例，對一些較為復雜的內科病例也能制定出費用控制的大致額度，可更全面地開展住院費用管理。
２．３ 基于病種病情的病例組合方案對于醫(yī)療保險基金的管理也具有很大應用價值 我國大多數(shù)地區(qū)目前實行的按服務項目付費的管理方式，雖然實際操作方便，管理費用低，但容易誘導供方提供過度的醫(yī)療服務，不利于醫(yī)療費用的控制。病種付費能夠刺激醫(yī)院降低服務成本，提高服務效率，可在一定程度上減緩和控制醫(yī)療費用的上升，但存在醫(yī)院分解服務次數(shù)、推諉危重病人的可能性(１０，１１)。本研究提出的病例組合方案，注重反映患者的病情危重度，即實際醫(yī)療服務需求的強度，以此為依據(jù)管理醫(yī)療保險基金，有利于協(xié)調醫(yī)療服務的供方、需方和保險基金管理方等３方的關系，在控制費用支出的同時，維護醫(yī)患雙方的利益。
參 考 文 獻
(１) 金建年，鄢素琪，吳燕祥，等．兒童疾病單病種質量管理體系的研究．中華醫(yī)院管理雜志，２０００，１６(１)：３９－４２
(２) 韓同欽，宮桂芳，高 倩．醫(yī)院內病種費用控制標準的制定． 中國醫(yī)院管理，２００３，２３(４)：３２－３３
(３) 王 紅，陸 岷，張秋菊，等．運用單病種核算及住院費用最高限價控制醫(yī)療費用增長．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，２００３，２２(８)：２７
(４) 劉丹紅，徐勇勇，胡 湖．數(shù)據(jù)挖掘：上呼吸道感染患者的病情危重度分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，２００３，２０(１)：１６－１９
(５) 王 梅，徐國桓．從病種醫(yī)療費用的研究談醫(yī)療費用管理方式． 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，２００３(６)：３３２－３３５
(６) 胡向陽，張修梅．病例組合的概念及應用．中華醫(yī)院管理雜志，１９９４，１０(１２)：７３６－７３９
(７) 徐勇勇，趙清波，閻玉霞，等．我國病例組合方案研究概述． 中華醫(yī)院管理雜志，２００１，１７：５８６－５８８
(８) 向 鳴，鄧開容．醫(yī)療保險實行病種定額支付方式的思考．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，２００３，２２(６)：３２
(９) 洪國燦，姚 詮．按病種定額預付制的可行性探討．中國醫(yī)院管理，２００２，２２(１)：１４－１６
(１０) 編寫組．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息化實用大全．長沙：湖南人民出版社， ２０００
(１１) 林 楓，錢小山．以病人為中心 資金跟著病人走．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，２００３，２２(３)：３４－３６
