申報單位：天津市第四醫(yī)院
主持人：孫國偉
推薦級別：入圍本市
【摘要】
內部控制是所有經(jīng)濟組織管理活動的一部分。在我國，公立醫(yī)院基本屬于非營利性組織，它們在提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務和提高健康狀況方面發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深化，提高公立非營利性醫(yī)院管理水平，加強醫(yī)院內部經(jīng)濟活動的控制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中顯得尤為重要，而實行全面預算管理則是實現(xiàn)醫(yī)院內部經(jīng)濟活動控制的有效手段之一。
本案例以全面預算管理為內控手段，一定程度上串聯(lián)整合醫(yī)院其他管理職能，以實現(xiàn)強化醫(yī)院內部控制、提高管理效能，從而在現(xiàn)有基礎上實現(xiàn)醫(yī)院運營效率及服務能力的提升。同時，對醫(yī)院科室運行相對效率及趨勢進行比較分析，以期評價醫(yī)院全面預算管理執(zhí)行效果，并為進一步科學決策提供現(xiàn)實依據(jù)。
結論：構建科學完善的內部控制系統(tǒng)，完備的預算管理組織架構、科學合理的預算編制、規(guī)范的預算考評機制，是推行、實現(xiàn)醫(yī)院全面預算管理的有效保障。
一、背景描述
（一）單位基本情況
天津市第四醫(yī)院始建于1988年，是一所以燒傷整形為特色的、集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體，各學科全面發(fā)展的綜合性三級乙等醫(yī)院，燒傷整形科我為我市優(yōu)勢學科。由于醫(yī)院建設年代久遠，基礎設施日益陳舊老化，因此，就醫(yī)環(huán)境差強人意，制約了醫(yī)院發(fā)展。同時，隨著國家科學生產(chǎn)技術的發(fā)展、生活條件的改善及安全防護意識的增強，燒傷病患呈逐年減少趨勢，而且，長期以來醫(yī)院將有限的資源優(yōu)先用于扶持重點學科，因此一定程度上影響了其他綜合學科的建設與發(fā)展，進而導致醫(yī)院整體服務水平和運營能力及效率低下。
（二）醫(yī)院管理現(xiàn)狀
客觀環(huán)境的改變受眾多因素的制約，并非朝夕成就之事，但以管理效能的提高，實現(xiàn)現(xiàn)有基礎上運營效率的增長，則是現(xiàn)實可行的途徑。因此，如何通過強有力的管理手段，逐步改變運營效率低下的現(xiàn)狀，成為醫(yī)院亟待解決的現(xiàn)實問題。
1.醫(yī)院控制活動不全面，制度不健全
控制活動設計不全面：醫(yī)院的控制活動更多的是參照《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定(試行)》設計，主要控制活動與財務、資產(chǎn)相關，而與醫(yī)療業(yè)務、人力資源、信息系統(tǒng)等其他相關方面的控制活動缺失。醫(yī)院的內部控制尚停留在內部會計、內部審計控制階段，由于控制活動的不全面，導致目前醫(yī)院諸多業(yè)務活動未得到有效控制，進而造成醫(yī)院運行效率低下。同時，沒有一套完整的公立醫(yī)院內部控制理論體系可借鑒，因此醫(yī)院內部控制制度建設并不完備。
2.管控重點不突出
忽略預算管理對醫(yī)院內部控制的重要性：加強醫(yī)院內部經(jīng)濟活動控制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中顯得尤為重要，醫(yī)院預算編制與執(zhí)行實際上是醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和年度計劃的具體實施步驟，因而實行全面預算管理是實現(xiàn)醫(yī)院內部經(jīng)濟活動控制及實施有效管理的強有力手段之一，而醫(yī)院并未實現(xiàn)真正意義上的全面預算管理，只是停留在財務報表分析等事務性工作上，沒有進行深入內涵管理。
3.信息溝通渠道不暢
醫(yī)院現(xiàn)有的信息管理（HIS）系統(tǒng)，在實際應用中只是替代了手工操作，并未真正挖掘利用好系統(tǒng)中的相關信息，沒有充分發(fā)揮其應有功能，導致醫(yī)院各管理層級、各崗位人員未能夠及時獲取實施控制所需要的信息，而信息的滯后必將影響內控管理的效能。
醫(yī)院內控信息系統(tǒng)的組建處在相對滯后的階段，而計算機網(wǎng)絡數(shù)字平臺的建設直接影響到醫(yī)院內部控制管理的開展。信息化內控網(wǎng)絡數(shù)字平臺的缺失，嚴重制約了醫(yī)院各類控制活動信息流的傳送和交匯，進而導致低效的內控管理。
（三）全面預算管理
實施全面預算管理，實現(xiàn)醫(yī)院有效管控。選擇全面預算管理做為醫(yī)院的管控手段，一方面，醫(yī)院通過加強預算管理,建立起科學、有效的全面預算管理體制,逐步實現(xiàn)醫(yī)院精細化、科學化管理，有利于破除醫(yī)院粗放式管理模式。另一方面，契合國家宏觀政策導向，2011年,衛(wèi)生部會同財政部結合醫(yī)院的特點,修訂了醫(yī)院的財務制度,其重點之一就是加強預算管理,明確提出了醫(yī)院應該建立科學的全面預算管理體制,建立健全預算制度。
（四）內部控制管理
2016年8月，醫(yī)院整建制劃歸南開大學，成為南開大學附屬醫(yī)院。南開大學在爭創(chuàng)雙一流大學的進程中，為進一步提升學校內部管理水平，強化自身防范風險的能力，在學校各單位全面推進內部控制管理。為適應改革發(fā)展需要，同時提高運營效率，附屬醫(yī)院結合自身實際，將醫(yī)院現(xiàn)有的工作流程和管理制度、規(guī)則嵌入數(shù)據(jù)模型，實行內部控制管理的無縫對接。
二、總體設計
（一）總體目標
以實施有效的預算管理模式為手段，實現(xiàn)醫(yī)院全面管控，最終提高醫(yī)院運營效率及醫(yī)療服務能力；集合歷史數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析模型，推出最佳運營方案。
（二）總體思路
借由信息化手段實行醫(yī)院智能化管控，最終實現(xiàn)運營過程所有環(huán)節(jié)可控。
1.改善內部控制環(huán)境
良好的內部控制環(huán)境是實施有效內控管理的基礎。首先從管理者層面應當充分認識到內部控制對醫(yī)院生存、經(jīng)營發(fā)展發(fā)揮著巨大的推動作用，對醫(yī)院高效運作更是起到不可比擬的功效。思想上重視的同時，相關制度不可或缺，以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導向，據(jù)此，厘清醫(yī)院內部控制活動整體框架，形成規(guī)范性制度，以確保內控活動無偏差。
2.構建完善的內部控制體系
科學的框架結構體系是組織內部控制有效運行的根本保障，因此，要結合醫(yī)院實際，對醫(yī)院內部主要經(jīng)濟活動的具體控制措施進行分析和歸納，盡可能全方位地將管理、業(yè)務流程納入醫(yī)院內部控制活動系統(tǒng)，以全面降低組織內耗，提高管理效能。
3.運用信息化手段實現(xiàn)高效內部控制管理
在厘清醫(yī)院內部控制活動體系框架的基礎上，以全面預算管理為主線，串聯(lián)醫(yī)院其他內部控制管理，并將所有數(shù)據(jù)信息流整合為醫(yī)院內部控制管理平臺，以全面評估風險、評價內部控制的有效性。同時，通過信息化手段全面、準確、及時地提供醫(yī)院管理各方面所需的相關數(shù)據(jù)信息，使管理者了解醫(yī)院運營狀況，并以此做為管理決策依據(jù)。
（三）創(chuàng)新之處
創(chuàng)新之處：1.以信息化手段實現(xiàn)全面預算管理，通過計算機管理模塊實現(xiàn)從戰(zhàn)略規(guī)劃制定、預算編制、執(zhí)行、控制、評價等全部環(huán)節(jié)電子信息化，在避免差錯及人為因素干擾影響的同時，極大地提高了管控效率。2.管理者可以通過預算信息平臺，實時追蹤科室運行狀況，為科學決策提供了客觀依據(jù)。3.將控制評價，評價信息反饋整合為一體——全面預算管理信息平臺，系統(tǒng)性管控以實現(xiàn)組織高效、科學運轉。對預算考評的結果科學合理運用，是激勵機制的有效體現(xiàn)。.
三、應用過程
（一）組織架構
醫(yī)院成立全面預算管理委員會，院長為最高決策者，全面監(jiān)督各項工作，預算委員辦公室設在財務科，負責方案具體落實與實施。各行政職能科室負責預算管理督導，同時參與預算執(zhí)行結果的考評，臨床業(yè)務科室實現(xiàn)醫(yī)院全年預算任務。
（二）資源及信息化條件
在厘清醫(yī)院內部控制活動體系框架的基礎上，建立全面預算管理內部控制管理模塊，并以此為主線，將所有醫(yī)院運營數(shù)據(jù)信息整合為醫(yī)院內部控制管理平臺。通過信息化手段全面、準確、及時提供醫(yī)院管理各方面所需的相關數(shù)據(jù)，使管理者了解醫(yī)院運營狀況，并以此做為決策依據(jù)。運用醫(yī)院全面預算管理軟件，實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理。
目前，醫(yī)院已整建制劃歸南開大學，為南開大學附屬醫(yī)院。依托南開大學信息中心，完善后續(xù)內控管理軟件的研發(fā)。
（三）具體實施
依托信息化技術，實現(xiàn)并建立有建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、調整、分析和考核等管理制度，具體實施步驟如下：
1.確立目標：在醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略目標之下，年初由醫(yī)院預算管理委員會，制定全院預算目標，通過目標任務管理法，下達科室預算指標參考值，各業(yè)務科室依據(jù)自身情況，可適度調整預算方案。
2.預算編制：①臨床各科室根據(jù)預算軟件中的歷史數(shù)據(jù)，同時參考醫(yī)院整體預算分解值填報當年本科室預算。系統(tǒng)匯總相關數(shù)據(jù)提交至預算管理委員會審核，未經(jīng)通過者，重新修訂相應指標數(shù)據(jù)，經(jīng)過幾上幾下的預算編制過程，最終匯總未全院預算目標。②預算編制評價：依據(jù)科室預算編制設定難度系數(shù)，做為年底考核評價指標之一。
3.預算執(zhí)行：執(zhí)行：通過各類臺賬、系統(tǒng)內業(yè)務數(shù)據(jù)，全面動態(tài)跟蹤預算執(zhí)行進度；控制：預算軟件設有預警機制，對執(zhí)行情況不佳的科室予以警示。
4.預算考評：通過預算編制難度系數(shù)、執(zhí)行符合率（費用預算與實際對比分析）對年度內各科室進行業(yè)績考評。同時，運用DEA DEA數(shù)據(jù)包絡分析（嵌入DPS統(tǒng)計分析軟件）對科室運行效率進行評價。
5.結果運用：考評結果納入醫(yī)院綜合績效考核，對科室運營效率高的科室進行，給予一定的激勵措施。
（四）主要問題和解決方法
全面預算實施初期，科室依從性不是非常高，預算目標任務分解，遇到一定阻力。后期經(jīng)過經(jīng)驗總結，采取策略調整，收效良好。
策略：1.預算編制之前，召開臨床科主任會議，以醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃為依據(jù)，進行充分溝通，以獲得較高的認可，進而提高決策依從性。2.科學合理地制定預算指標，遵循SMART的原則：S具體(Specific)、M可度量(Measurable)、A可實現(xiàn)(Attainable)、R相關性(Relevant)、T有時限(Time-bound)。
四、取得成效
（一）效果評估
1.方法：采用定量分析法，方法：DEA數(shù)據(jù)包絡分析法(Data Envelopment Analysis簡稱DEA)優(yōu)點：可避免主觀因素干擾，同時簡化算法，最大限度地減少了誤差，直觀并可橫向比較。計算工具：DEAP2.0軟件。
2.數(shù)據(jù)分析：目的：對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，分析評價醫(yī)院15個臨床科室的相對經(jīng)濟運營效率，以評估實施全面預算管理的效果。用DEA數(shù)據(jù)包絡分析發(fā)進行醫(yī)院效率評價時，指標的選取首先應依據(jù)專業(yè)理論和實踐經(jīng)驗，根據(jù)評價目的以及指標對評價結果的影響，挑選那些代表性、確定性好，有一定區(qū)別能力又較少關聯(lián)的指標。此外，要求指標數(shù)之和小于DMU數(shù)量的一半。同時還應注意絕對指標與相對指標合理搭配，以絕對指標為主。遵循上述原則，同時結合醫(yī)院實際情況，選擇指標如下：投入指標3個：開放床位數(shù)、人員總數(shù)、工資總額；產(chǎn)出指標4個：出院病人總數(shù)、門診人數(shù)、總收入、醫(yī)療收入。
2.結果 收集整理醫(yī)院實施全面預算管理前后兩個年度（2014、2015年）15個臨床科室的相關經(jīng)濟業(yè)務數(shù)據(jù)，計算結果如下：
由上述三表數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)，2015年度各科室綜合技術效率較之2014年度有一定提升，同時，生產(chǎn)規(guī)模報酬遞增科室的數(shù)量有所增長，即更多的科室處于經(jīng)濟運營效益上升階段，而規(guī)模報酬遞減科室的數(shù)量卻相應減少。
由此可見，我院強化組織內部經(jīng)濟控制，使得醫(yī)院整體效率提高，同時運營形勢趨好,全面預算管理初顯成效。
（二）內控管理
醫(yī)院全面預算管理是以預算為標準的管理控制系統(tǒng), 以全面預算管理為手段，強化醫(yī)院內部控制，能夠最大程度地實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標和未來經(jīng)營規(guī)劃。同時，全面預算管理涉及醫(yī)院經(jīng)濟活動的方方面面，是醫(yī)院一系列管理活動的基線，醫(yī)院通過實施全面預算管理，能夠實現(xiàn)醫(yī)院內部管理的明晰化、精細化，同時更具科學化。
（三）戰(zhàn)略支持
實施全面預算管理利于單位制定和落實戰(zhàn)略
1.明確責任，目標分解：全面預算管理的整個過程就是將醫(yī)院戰(zhàn)略目標分解落實到各部門和各科室的過程，目的是使各部門和科室都明確自己的工作目標，這樣可以避免部門和科室護士醫(yī)院總體利益，片面追求小團體利益的現(xiàn)象發(fā)生。
2.利于科室之間協(xié)調：預算編制的過程能夠使各部門科室統(tǒng)一認識、相互協(xié)作，以實現(xiàn)醫(yī)院總體目標為前提，能夠通過正式的渠道相互溝通，利于營造良好的醫(yī)院文化氛圍。
3.控制差異，鼓勵先進：對預算執(zhí)行結果進行合理運用，最大限度地起到激勵作用，對于來年經(jīng)濟運行以及醫(yī)院未來戰(zhàn)略規(guī)劃的實施都具有重要意義。
（四）整體績效管理
醫(yī)院在整體績效管理水平提高：為了更好地利用資源,降低采購及維修成本,實現(xiàn)規(guī)模效益,醫(yī)院各職能部門負責管理和審批與該職能部門有關的一切資源,各臨床醫(yī)技科室向歸口部門申報所需資源或項目,由歸屬職能部門審核匯總后向預算管理部門上報相應預算。同時，各職能科室也是預算責任部門,不僅要匯總編制歸口預算,還要編制本科室內的責任預算。全方位參與的預算編制過程有利于提高預算執(zhí)行率。
五、經(jīng)驗總結
（一）基本應用條件
1.完善的組織架構是醫(yī)院實行全面預算的有力保障。
醫(yī)院成立預算管理委員會，實行統(tǒng)一領導，分級管理。預算管理委員會是最高的決策機構,對重大的預算事項以預算會議的形式進行審議。預算管理辦公室是醫(yī)院全面預算管理的專職機構,主要負責醫(yī)院全面預算管理具體工作的牽頭組織與實施,匯總、審查、調整科室的預算。
2.信息化管理平臺是實施高效管控的必要手段。
網(wǎng)絡信息基礎是實施有效全面預算管理的途徑，全面預算管理是一項技術復雜的系統(tǒng)工程，管理機制與實務流程的可行性離不開網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的全力支持，醫(yī)院研
發(fā)相應管理軟件，以實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)話、一體化，是醫(yī)院全面預算管理水平提升的關鍵所在，這決定了預算編制、執(zhí)行、考核、改進的實時性和有效性。
（二）成功應用的關鍵因素
1.科學合理的預算編制是實施全面預算管理的有效途徑
醫(yī)院統(tǒng)籌考慮周邊環(huán)境以及醫(yī)院的總體目標和發(fā)展規(guī)劃,參照前兩年的經(jīng)濟運營情況,本著“量入為出、收支平衡、統(tǒng)舒兼顧、突出重點”的原則進行預算編制。
在具體預算編制過程中，遵循目標管理SMART原則，通過科學合理地預算編制，使全面預算體系對醫(yī)院人、財、物的資源分配做出合理的安排和有效的控制，從而提高醫(yī)院總體運營能力，最終實現(xiàn)醫(yī)院階段性戰(zhàn)略目標。
2.建立健全科學的內部控制管理，確保預算方案的執(zhí)行。
預算分析：在預算執(zhí)行過程中定期將執(zhí)行情況與預算進行對比分析，動態(tài)監(jiān)控預算執(zhí)行情況；對預算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差和問題予以分析，建立預算執(zhí)行分析制度，定期進行分析，及時解決問題；不斷改進預算管理機制，持續(xù)優(yōu)化全面預算管理工作。
預算預警及反饋：在動態(tài)追蹤各科室預算完成情況的同時，設置預警機制，以便科室及時了解預算執(zhí)行情況，適度調整經(jīng)營策略，實現(xiàn)組織系統(tǒng)前饋控制。具體通過各類臺賬、資金計劃、費用申請、支出審批、預算金額調整等多重控制手段，有效控制科室各項費用支出、節(jié)約成本和有效利用資金。
（三）應用效果的思考
完整的醫(yī)院全面預算管理體系包括預算的編制、預算的執(zhí)行與監(jiān)督、預算的分析、預算的評價與考核等環(huán)節(jié), 全面預算管理涵蓋了醫(yī)院經(jīng)濟活動的各個方面,其特點是全員參與、全方位管理、全過程控制。建立“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程全面預算管理機制，是實現(xiàn)并提高醫(yī)院運營效率的有效途徑之一。
（四）應用中的優(yōu)缺點
優(yōu)點：通過采用全面預算管理，能夠為醫(yī)院管理層面決策提供信息支持，實現(xiàn)資源的合理配置，實現(xiàn)醫(yī)院運營效率提高。
不足之處：信息化建設尚未完全開展，部分內控管理模塊尚未充分研發(fā)，因此內控手段還不全面，后續(xù)建設有待加強。
（五）相關建議
應當建立有目標、有監(jiān)控、有評價、有反饋、有應用的全過程預算績效管理機制及考核制度。對預算效果的評價和反饋是預算管理中必不可少的環(huán)節(jié)。
預算評價：確定預算差異，分析其原因，落實差異責任，形成預算績效評價報告，將預算評價報告反饋至臨床科室。
預算考核：預算考核直接影響到管理控制系統(tǒng)的執(zhí)行力與約束力，根據(jù)決算進行考核，同時根據(jù)預算效果的評價和反饋查缺補漏，為以后年度的預算管理總結經(jīng)驗教訓。最后還應當將預算考評結果納入內部業(yè)務綜合考核體系，作為年終評比的依據(jù)之一。
管理工具結合運用：醫(yī)院有必要引進平衡計分卡的預算考核評價系統(tǒng)，從財務、患者、內部流程、學習與成長 4 個維度進行技術考核。同時增加醫(yī)院文化、價值觀、員工認同的思想考核。各類管理工具的恰當運用，可以真正促使員工主動積極參與，進而保證全面預算管理控制系統(tǒng)的實行。
