■李建軍 常小婉 萬勝凱/文
新時代、新醫(yī)改，向現代醫(yī)院運營與管理提出了新要求、新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院急需轉變管理理念和發(fā)展模式,從規(guī)模擴張向內涵質量、從收入管理向成本精細化管控轉變，激活現代醫(yī)院發(fā)展的內生動力， 持續(xù)提升醫(yī)院服務能力和效率。河南省人民醫(yī)院適應現代醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，創(chuàng)新醫(yī)院管理手段，在省內率先引入疾病診斷相關分組（DRG）管理工具，應用于績效評價、提升效率效能、控制醫(yī)藥費用等方面，取得了良好效果。
國內應用現狀
DRG 主要應用于短期住院醫(yī)療服務績效評價和醫(yī)保付費管理，目前在美國、德國、法國、澳大利亞等世界上40 多個國家廣泛應用。目前，國內DRG 版本有多種，其基本思想和分組原則大體相同，區(qū)別主要在于病種權重的測算方法及臨床適用性問題。
在醫(yī)療服務績效評價方面，2008 年，北京市衛(wèi)生局基于BJ-DRG 分組方案，應用住院病案首頁信息，對全市二級以上醫(yī)院的服務范圍、技術水平、服務效率及醫(yī)療質量進行定量評價和行業(yè)發(fā)布，這是國內最早應用DRG 工具系統(tǒng)性開展績效評價的案例。2012 年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院主導研發(fā)上海版DRG，并基于此對上海市三級公立醫(yī)院進行績效評價與考核。隨后，浙江、云南、江西、新疆等地衛(wèi)生主管部門建立區(qū)域性DRG 的運行管理平臺，在省域內開展醫(yī)療機構績效評價。2015 年，原國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局在北京方案基礎上，推出CN-DRG分組方案，并指定北京市公共衛(wèi) 生信息中心作為國家DRG 質控中心，牽頭
引入管理工具
創(chuàng)新現代醫(yī)院精細化管理
措施。對重點DRG 病種的次均費用進行重點監(jiān)測和控制。進行DRG 病種層面的
了工作經驗，也取得了一定成效，但缺少省域內同業(yè)的統(tǒng)一標準與統(tǒng)一評價。
管理會計的價 值 創(chuàng) 造 從何而來？
管理會計和財務管理的理論體系都是在吸收相關學科的有關理論和方法的基礎上不斷發(fā)展和完善起來的， 二者發(fā)展至今，其不同點也逐漸明顯， 最根本的區(qū)別是：管理會計是有關企業(yè)經營管理的信息系統(tǒng)，考慮的重點是資金如何高效地物化，還考慮物化后的資源在經營管理中如何以效率進行配置。
公眾利益的捍衛(wèi)者
在2014 年世界會計師大會上，來自全球的業(yè)界代表對于管理會計師的角色和重要性表示關注，提出了管理會計師資格能力框架。該框架作為衡量管理會計師勝任能力的標準，在國際上已經得到業(yè)界的廣泛認可。
該框架包括構成勝任能力的4 個主要要素：技術技能、商業(yè)技能、人際技能和管理技能。這4 個技能是按照管
理會計師的工作經驗來評估4 個不同階段在管理工作上的技能需要，包括初級、中級、高級和專家級管理會計師。
說到管理會計師的作用，就不得不提及其對公眾所承擔的義務和責任。保護公眾利益，意味著職業(yè)會計師必須讓公眾相信，他們能夠提供公共價值。會計師行業(yè)已延伸至諸多社會領域乃至全球資本市場。從根本上講，公眾對管理會計師所提供的財務數據的信任和信心，就構成公眾信任
15個省區(qū)市開展協作推廣工作。
在醫(yī)保支付方面，北京大學第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6 家三甲醫(yī)院于2011 年8 月對 108 個病組實施按 DRG 付費試點； 隨后，北京市又相繼在平谷區(qū)、懷柔區(qū)啟動新農合 DRG 付費試點；2017 年，國家確定福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依
3 個試點城市，進行C-DRG 付費試點，并將于2018 年底對試點效果進行評估。
在醫(yī)院精細化管理的應用
DRG 在醫(yī)院精細化管理中的應用范圍及功能在逐漸拓展。目前，河南省內已有河南省人民醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、漯河市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院上線DRG 管理信息系統(tǒng)。河南省人民醫(yī)院于2016 年7 月上線“DRG 住院醫(yī)療服務監(jiān)測與分析系統(tǒng)”，在完善病案首頁數據質量基礎上，開展了醫(yī)生或病種績效評價與考核、科學控制醫(yī)藥費用、調整學科及病種結構等工作。
一是醫(yī)療服務績效評價。根據醫(yī)院發(fā)展目標和功能定位，將病例組合指數(CMI) 值、時間消耗指數納入臨床醫(yī)師績效考核體系，進行季度考核，考核結果與績效獎金掛鉤；在臨床醫(yī)師職稱晉升或聘任時，將
CMI 值納入業(yè)務能力考核指標；基于DRG 病組對各專業(yè)學科的平均住院日進行精準考核評價。通過對CMI 值的考核，激勵醫(yī)師提高疑難復雜病例的收治比例；通過對時間消耗指數、核心DRG 病種平均住院日的考核，提升醫(yī)院運營效率。
二是監(jiān)測和控制醫(yī)藥費用?；?br />
DRG 從 3 個方面控制不合理醫(yī)藥費用： 在費率不變的情況下，次均費用的增幅應與CMI 值的增幅基本一致。將次均費用的合理增幅量化，允許次均費用合理增長。次均費用增幅大于 CMI 值增幅的， 視為醫(yī)藥費用不合理增長。對不合理增長的醫(yī)藥費用要重點監(jiān)控,并采取針對性費用構成監(jiān)測，重點監(jiān)測每個DRG 病組的藥占比、材占比、基藥比等，使控費工作對癥下藥。
三是調整學科及病種結構。根據波士頓矩陣，繪制各個學科“CMI-總權重”的四象限圖，將學科分成高難度高產出、高難度低產出、低難度高產出、低難度低產出四大類，根據學科現狀進行分類施策。將DRG 相關指標納入醫(yī)院學科建設評估方案。省級醫(yī)院作為疑難急危重癥的區(qū)域性診療中心，鼓勵、指導科室調整病種結構，控制小病種比例，優(yōu)化小病種診療流程，提高大病種比例。
DRG 在醫(yī)院精細化管理中應用成效明顯。2017 年與 2013 年相比，河南省人民醫(yī)院病種難度持續(xù)提高，CMI 值從0.88提高到0.99；收治病種結構持續(xù)優(yōu)化，三四級手術比例提高，權重＞2、權重＞5 的疑難復雜病例病例數、病例比例提高；服務能力增強，DRG 組數從 790 組提高到
827 組；時間消耗指數、費用消耗指數均明顯下降，控制次均費用和平均住院日效果顯著；在產能和效率提高的同時，醫(yī)療安全得到保障，低風險組死亡率維持在
0.01%的較低水平。
應用展望
筆者認為，DRG 在醫(yī)院端應用積累DRG 在醫(yī)療服務績效評價方面更大優(yōu)勢是區(qū)域內的推廣應用。
通過搭建省級DRG 運行管理平臺， 可以實現以下管控目標：為醫(yī)療質量與安全管理提供抓手；對省域內重點?？平ㄔO情況進行評估；為醫(yī)院等級評審提供依據；為公立醫(yī)院績效考核提供手段； 為政府資金撥付提供支持；確立省域內各級醫(yī)院、各個學科的標桿值，鼓勵促進對標發(fā)展；對各級醫(yī)院的疾病譜及病種結構進行分析，進而對分級診療效果進行評價；提升河南省醫(yī)療數據質量和利用效率；以及提供適時在線的信息數據支持。
2017 年11 月，河南省衛(wèi)計委發(fā)布《關于成立河南省DRG 質量控制與研究中心的通知》。該中心的建立，有力地促進了省域內疾病編碼等各種標準的統(tǒng)一，促進
DRG 分組規(guī)則與權重體系的本土化工作開展，在DRG 區(qū)域績效管理方面取得突破。同時，借助省級 DRG 大數據，對
DRG 病種成本進行核算，對DRG 病種費用進行監(jiān)測，為制定DRG 支付標準和費率測算奠定基礎，為DRG 收付費改革做好準備。在前期DRG 績效和病種管理的基礎上，選擇病案數據質量較好、DRG 指標較穩(wěn)定、病種管理較好的醫(yī)院作為
DRG 收付費改革的試點。
（作者單位：河南省人民醫(yī)院）
