近年來，隨著醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療市場競爭日益激烈，新醫(yī)改使
公立醫(yī)院的經(jīng)營模式面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需嚴(yán)格預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算和控制。
因此，河南省腫瘤醫(yī)院總會(huì)計(jì)師韓斌斌格外重視加強(qiáng)醫(yī)院成本管理。
“雖然公立醫(yī)院是事業(yè)單位，但它不能只講使命、服務(wù)和技術(shù)，而不講成本。這是因?yàn)楣⑨t(yī)院有多重身份，它是事業(yè)單位、健康服務(wù)提供單位、科研單位、教學(xué)單位……但同時(shí)，它還是一個(gè)資金流量很大的經(jīng)濟(jì)體。對(duì)于經(jīng)濟(jì)體，成本是考量組織效率的一個(gè)重要指標(biāo)。”韓斌斌說，再加上新醫(yī)改的要求， 公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理刻不容緩。
從“收入時(shí)代”到“成本時(shí)代”
在韓斌斌看來，公立醫(yī)院的“黃金時(shí)代”已經(jīng)過去。
“對(duì)于行業(yè)未來的發(fā)展，我們要清楚地看到其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的趨勢(shì)。對(duì)三甲醫(yī)院而言，其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的趨勢(shì)，是收入快速增長不僅越來越困難，也不被允許，因?yàn)槠渑c醫(yī)改的要求背道而馳?！表n斌斌說。與之相對(duì)應(yīng)的，卻是公立醫(yī)院剛性
成本越來越高，包括政策性成本、醫(yī)學(xué)技術(shù)和信息技術(shù)快速發(fā)展帶來的成本提高等。
因此，韓斌斌認(rèn)為，這意味著公立醫(yī)院已經(jīng)由“收入時(shí)代”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀緯r(shí)代”，或者已經(jīng)由“成長時(shí)代”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀緯r(shí)代”。
在“ 收入時(shí)代”，公立醫(yī)院需要關(guān)注的是規(guī)模和市場。而在“成本時(shí)代”，公立醫(yī)院需要關(guān)注效率和內(nèi)涵。因此， 醫(yī)改的大環(huán)境倒逼公立醫(yī)院算好賬、管好錢。
為此，公立醫(yī)院需要在發(fā)展模式、管理模式和投資模式上進(jìn)行轉(zhuǎn)型，做好
3 個(gè)轉(zhuǎn)變。“在發(fā)展方式上，要由數(shù)量型向質(zhì)量型轉(zhuǎn)變。在管理模式上，要由經(jīng)
成本不應(yīng)該只是會(huì)計(jì)關(guān)注的一組數(shù)字，而是每個(gè)管理者、行業(yè)政策制定者、觀察者等都應(yīng)該關(guān)注的一個(gè)視角，或者說是思維
驗(yàn)型向科學(xué)精細(xì)型轉(zhuǎn)變。在投資方向上，要由規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)型轉(zhuǎn)變?！?韓斌斌說。
以上轉(zhuǎn)變都需要公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，做好精細(xì)化管理。成本管理固然很重要，現(xiàn)狀卻不容樂觀。當(dāng)然，也說明其可改進(jìn)的空間比較大。
比如，作為組織經(jīng)濟(jì)責(zé)任的主體， 公立醫(yī)院“一把手”越來越認(rèn)識(shí)到成本管理的意義所在，但在操作層面，細(xì)致全面的思考和有成效的體系架構(gòu)建設(shè)剛剛起步。同時(shí)，作為經(jīng)濟(jì)管理的具體實(shí)施者，部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)成本的認(rèn)識(shí)還比較膚淺，大部分還處在算賬階段，而不是牽頭管理的階段。
因此，目前大部分醫(yī)院的成本管理是“碎片化”的。還有的公立醫(yī)院存在各種各樣的成本問題，比如不同形式的浪費(fèi)等。
認(rèn)清成本管理的本質(zhì)
韓斌斌認(rèn)為，做好成本管理，首先要從思想上認(rèn)清成本管理的本質(zhì)。這是基礎(chǔ)，也是根本。一個(gè)組織要想可持續(xù)發(fā)展，就要在經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)可持續(xù)。經(jīng)濟(jì)上可持續(xù)，就意味著在一段時(shí)間內(nèi)， 組織獲得的收入要高于消耗的成本。
收入管理要面向外部，成本管理是面向內(nèi)部的。與個(gè)人修煉一樣，管好自
上，對(duì)行業(yè)管理而言，成本也是很重要的一個(gè)視角?！表n斌斌說。
她舉了這樣一個(gè)例子：美國汽車行業(yè)曾提出，希望政府部門降低稅負(fù)，給予政策補(bǔ)助。但這一建議不被采納，因?yàn)槊绹块T認(rèn)為其汽車行業(yè)發(fā)展出現(xiàn)問題，是自身管理不善造成的，比如，戰(zhàn)略有問題、成本結(jié)構(gòu)不合理、效率低下、存貨水平不高等。與之相對(duì)應(yīng)的，日本的汽車以及其他產(chǎn)品之所以在上個(gè)世紀(jì)中期風(fēng)靡全球，與其特有的成本管理體系有關(guān)?？梢?，成本管理是一個(gè)組織的重要戰(zhàn)略選擇。
“所以，成本不應(yīng)該只是會(huì)計(jì)關(guān)注的一組數(shù)字，而是每個(gè)管理者、行業(yè)政策制定者、觀察者等都應(yīng)該關(guān)注的一個(gè)視角，或者說是思維。”韓斌斌說，對(duì)于公立醫(yī)院而言，加強(qiáng)成本管控不是意味著削減成本，更不是意味著犧牲質(zhì)量和患者利益，而是要考慮資源投入和運(yùn)營效率。
此外，韓斌斌認(rèn)為，正確地理解成本，可從4 個(gè)角度出發(fā)，即目標(biāo)導(dǎo)向、貨幣計(jì)量、對(duì)象化和相對(duì)值。
所謂目標(biāo)導(dǎo)向，就是評(píng)價(jià)成本的前提是目標(biāo)實(shí)現(xiàn)了沒有，也就是說，成本一定是居于第二位的考慮。在“干正確的事”和“正確地干事”之間，成本屬于后者。所謂貨幣計(jì)量，是指成本工具的優(yōu)勢(shì)，是把各種資源的投入產(chǎn)出用同一個(gè)標(biāo)尺來計(jì)量，使之具有可比性。這同時(shí)也是成本工具的不足，忽略了不同要素的管理特點(diǎn)，忽略了無形資源，缺乏長期視角。所謂對(duì)象化，意味著“成本是要有人為此負(fù)責(zé)的”。所謂相對(duì)值， 指的是雖然計(jì)算出來的成本數(shù)據(jù)是絕對(duì)值，但評(píng)價(jià)成本高低往往用的是相對(duì)值。
以“百元醫(yī)療收入成本”為指標(biāo)
從成本形成的角度來看，成本的類
臨床科室成本管理的目標(biāo)是提高投入產(chǎn)出比，指標(biāo)是“百元醫(yī)療收入成本”，使用的資源包括人、資產(chǎn)和床位， 提升效率的環(huán)節(jié)包括管理觀念和人員能力。百元醫(yī)療收入成本，即創(chuàng)造一百元醫(yī)療收入需要消耗的成本。對(duì)于臨床科室，這個(gè)指標(biāo)能很好地反映它的運(yùn)行效率。
百元收入成本包括收入和成本兩大要素。從成本形成的角度來看，根據(jù)成本和業(yè)務(wù)量之間的關(guān)系，以及成本形成的節(jié)點(diǎn)，可將成本分為固定成本和變動(dòng)成本。固定成本包括人員工資、固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷等。變動(dòng)成本包括衛(wèi)生材料和試劑等。
固定成本是決策形成的，一旦投入，就形成了。變動(dòng)成本反映的是各生產(chǎn)要素的效率和生產(chǎn)要素協(xié)同的效率。固定成本管理需要提高資源配置效率，變動(dòng)成本管理需要提高資源運(yùn)行效率。因而，臨床科室成本管理主要從這兩個(gè)方面來進(jìn)行管控。
固定成本的管控意味著，在投入、申請(qǐng)之前要充分論證。比如，人是最活躍的生產(chǎn)要素，科室需要幾種崗位，各種崗位需要幾個(gè)人，各有什么樣的要求，都要做到心中有數(shù)。這個(gè)環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的浪費(fèi)，是申請(qǐng)過多的人力，而崗位能力沒有細(xì)分，高能低配。對(duì)臨床科室而言，變動(dòng)成本主要是人員績效和材料支出，要分門別類建立管理路徑。
最后，韓斌斌總結(jié)說，公立醫(yī)院成本管理需重點(diǎn)明確如下幾點(diǎn)：有投入就會(huì)形成成本，就會(huì)存在浪費(fèi)和低效；成本反映的是決策效率和運(yùn)行效率，浪費(fèi)和低效源于能力、態(tài)度和協(xié)同；成本管控以患者為導(dǎo)向，要繪制價(jià)值流程圖； 成本責(zé)任要落實(shí)到人，控制措施要基于動(dòng)因；成本的改進(jìn)一定是措施的推行和行動(dòng)的改變；信息化手段，可及時(shí)、精細(xì)地反饋成本數(shù)據(jù)；成本管理不是節(jié)省的技巧，而是花錢的藝術(shù)。
