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一、市縣公立醫(yī)院運行監(jiān)管存在的主要問題
（一）各監(jiān)管機構各自履行監(jiān)管職能，難以形成監(jiān)管合力政府作為公立醫(yī)院的所有者代表，經過衛(wèi)生部門多年的分權再分權，監(jiān)管公立醫(yī)院的主體已極度分散，其監(jiān)管職能分散在衛(wèi)生、財政、發(fā)改、機構編制、醫(yī)保、組織人事等多個部門。由于這些部門均在公立醫(yī)院監(jiān)管中擁有一定的話語權，且不同部門的權責呈條塊狀分割并不十分明晰，導致政府監(jiān)管缺位、越位、錯位等現(xiàn)象時有發(fā)生。政府各監(jiān)管部門職能分散、 工作重心不一，政 出 多門，政 策把握不一致或協(xié)調溝通困難，難以形成監(jiān)管合力，結果導致公立醫(yī)院運營監(jiān)管效率低。
（二）法人治理結構尚未健全,出資 者角色虛置由于市縣公立醫(yī)院法人治理結構不健全，作為監(jiān)管主體的公立醫(yī)院出資人的權力沒有得到很好的維護。目前，市縣公立醫(yī)院預算決策委員會由院長負責的管理層組成，出資者和管理者不分，容易使預算執(zhí)行流于形式。在“簡政放權”的背景下，公立醫(yī)院占有、使用和處置國有資產的權力實際歸醫(yī)院管理層。公立醫(yī)院既要為公眾提供醫(yī)療服務又要維持自身發(fā)展，在自 身利益無法滿足的情況下，必然導致其通過各種隱性手段來謀取利益，引發(fā)財務風險和資產損失。
（三）監(jiān)管主體對監(jiān)管對象的激勵約束機制不完善目前，衛(wèi)健委已制定市縣公立醫(yī)院運營管理成效考核辦法，但考核結果僅與專項獎勵掛鉤，而醫(yī)院績效工資基準線上浮比例由人力社保局和財政局核準，并未結合各家醫(yī)院的年度運營管理成效。政府監(jiān)管部門尚未制定與市縣公立醫(yī)院主要負責人薪酬掛鉤的績效考核評價辦法。醫(yī)院內部績效考核指標設定亦存在不合理、不完善，僅重視經濟效益指標，注重短期利益，忽視長期發(fā)展。績效管理方案實施中缺少信息反饋機制，不能及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。因此，影響醫(yī)務人員工作積極性， 造成優(yōu)秀人才流失。
（四）內控體系不完善，內控實施效果不理想市縣公立醫(yī)院內部控制體系不夠完善，內部控制制度沒有完全融入日常業(yè)務中，如對經濟合同審核把關不嚴、執(zhí)行不到位；固 定 資產使用變動、處置程序不規(guī)范；對已投入使用的工程建設項目辦理竣工財務決算滯后。醫(yī)院雖有設置內部審計部門或內審人員，但內審人員僅對工程款支付情況進行審計監(jiān)督， 未能從業(yè)務層面對醫(yī)院主要業(yè)務流程的內部控制進行梳理， 查找關鍵環(huán)節(jié)和風險點，并 針 對性地提出防控措施和責任主體。市縣公立醫(yī)院亦未建立內部控制風險評估小組。因此，內部控制未能發(fā)揮其積極有效的作用。
（五）信息不對稱影響對監(jiān)管對象的有效約束由于醫(yī)療行業(yè)具有高度專業(yè)性和壟斷性，患者處于一種弱勢的地位，無法和醫(yī)生進行雙向對稱的信息溝通。目前，市縣公立醫(yī)院雖建有信息化系統(tǒng)，但各家醫(yī)院信息系統(tǒng)未建立統(tǒng)一規(guī)范的標準，信息資源未能共享，特別是醫(yī)院會計信息化系統(tǒng)與政府會計信息系統(tǒng)相分離。針對醫(yī)院模塊化的信息孤島，監(jiān)管機構只能過度依靠醫(yī)院自報數(shù)據(jù)，對于一些新情況新問題不能及時加以識別并有效控制，導致信息失真，監(jiān)督 作 用 不能有效發(fā)揮。
二、建立公立醫(yī)院有效監(jiān)管 體系的思路
（一）構 建高效的政府監(jiān)督管理機制根據(jù)《麗水市市直公立醫(yī)院財務總監(jiān)委派制試行辦法》， 2017年5月麗水 市直五家公立醫(yī)院財務總監(jiān)由市財政局委派到位。這是政府對公立醫(yī)院監(jiān)管工作機制的一大轉變。財務總監(jiān)對市直公立醫(yī)院的財務活動進行監(jiān)管，督促指導公立醫(yī)院建立健全會計核算、財 務 管理 、內 部 控 制等制度，進一步強化預算約束，規(guī)范經濟運行，提高公立醫(yī)院會計信息質量，確保國有資產安全完整。作為政府委派的財務總監(jiān)，既要監(jiān)督醫(yī)院內部財務活動又要與各監(jiān)管職能機構進行溝通與銜接，形成內外相結合的監(jiān)督協(xié)調機制。
（二）建立并完善公立醫(yī)院法人治理結構按照政事分開、管 辦 分 開 、放 管 結合的要求，推動政府由直接管理向綜合監(jiān)管轉變的關鍵是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善公立醫(yī)院法人治理結構。明確政府作為出資人的角色，建立并完善包括理事會、監(jiān)事會和醫(yī)院管理層的醫(yī)院法人治理結構。建立健全統(tǒng)一規(guī)范的公立醫(yī)院總會計師制度，充分發(fā)揮總會計師在醫(yī)院經濟運營中的監(jiān)管作用。明確各層級權利和義務，使各層級在醫(yī)院中相互獨立、相互協(xié)調和制衡，實現(xiàn)真正有效的監(jiān)督，保 證 醫(yī)院健康有序地發(fā)展。
（三）健全以公益性為導向的考核評價機制在公立醫(yī)院法人治理結構下，以公益性為導向，不 斷 完善公立醫(yī)院運營管理考核評價指標體系。由理事會定期組織考核，考核結果不但與專項獎勵掛鉤， 而且要與醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的醫(yī)院，適當降低薪酬水平。根據(jù)《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，制定公立醫(yī)院主要負責人績效考核評價辦法，制定科學的內部績效管理考核辦法。以績效考核為抓手，將考核結果與醫(yī)務人員薪酬、職 業(yè) 發(fā) 展 等 相 掛鉤，全面推進綜合監(jiān)管制度建設，激發(fā)醫(yī)院加強綜合治理力度。
（四）不 斷 完善公立醫(yī)院內部控制制度市縣公立醫(yī)院應嚴格執(zhí)行《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行） 》《 行政事業(yè)單位內部控制報告管理制度（試行）》。醫(yī)院應成立內部控制領導組織機構，建立健全集體議事決策制度、關鍵崗位管理制度、會計機構管理制度等；按照內控規(guī)范要求建立預算、收支、政府 采 購 、資產管理、項目建設、合同管理六項主要經濟活動的管理結構和工作流程。明確工作環(huán)節(jié)，查找風險點，針對風險點提出防控措施和責任主體，年度終了形成內部控制報告。以健全的內部控制體系，規(guī)范權力運行，防止權力濫用， 促進醫(yī)院公共服務效能和內部治理水平不斷提高。
（五）創(chuàng)新公立醫(yī)院財務監(jiān)督管理機制在推進公立醫(yī)院改革過程中，破除信息孤島，強化社會監(jiān)督，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)院信息化系統(tǒng)成為必然趨勢。建立體現(xiàn)社會公益性的績效和決策系統(tǒng)為主體的醫(yī)院信息化系統(tǒng)。加強醫(yī)院會計信息化管理， 建立健全會計電子數(shù)據(jù)采集、處理、共享等管理制度，做好基礎數(shù)據(jù)的采集與維護、分析與應用工作，業(yè)財融合，提升醫(yī)院財務管理信息化水平。同時，將醫(yī)院會計信息化系統(tǒng)納入政府會計信息化系統(tǒng)，建立財務管理一體化網絡平臺，推進醫(yī)院會計核算與預算管理、部門決算、資產管理、財 務會計報告等信息系統(tǒng)的全面對接與應用，有 利 于政府各部門進行實時監(jiān)管。 作者單位院麗水市財務總監(jiān) 管理中心
