石家莊市醫(yī)療保險制度改革推行以來，經(jīng)過近11年的探索，初步建立了以職工、居民基本醫(yī)療保險為主，以生育保險、國家公務員醫(yī)療補助和大額醫(yī)療費保險（商業(yè)醫(yī)療保險）以及企業(yè)補充醫(yī)療保險為輔的多層次的醫(yī)療保障體系。隨著改革的不斷深入，保險覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)療保險基金運行風險日漸凸現(xiàn)，如何既保證參保員“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！?，又保證醫(yī)?；稹笆罩胶狻踩\行”，已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的重要課題。
基金運行存在五大風險
據(jù)調(diào)查，石家莊市醫(yī)療保險基金在運行中出現(xiàn)的突出問題主要包括五個方面：
一是部分定點醫(yī)療機構為了自身經(jīng)濟利益，采取降低住院標準住院、掛床住院、分解住院、冒名住院、亂用貴重藥物、做不必要的檢查、超標準治療、小病大養(yǎng)等手段，套取醫(yī)?；?，其違規(guī)行為趨于隱蔽，騙?；ㄕ卸鄻樱瑥膶徍瞬v中看不出問題來，有的病歷甚至比真病歷做的還全面，給醫(yī)保部門的查處增大了難度。
二是醫(yī)患合謀造成基金流失。有的醫(yī)務人員主動或被動地為患者套取醫(yī)或藥品提供方便，人為地將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品，利用參保條件套取藥品；有的定點醫(yī)療機構甚至明目張膽地把一些非目錄藥品轉(zhuǎn)換為目錄內(nèi)的藥品，以購藥為名換取自己所需物品，從而造成基金流失。
三是商業(yè)賄賂現(xiàn)象近年來有所抬頭，一些人誘導定點醫(yī)療機構提高藥品的臨床使用量，并給予回扣，一些醫(yī)務人員采取多種方式和對策套取醫(yī)?；?。這種現(xiàn)象時有發(fā)生，導致醫(yī)療費支出增加。
四是參保職工受文化素質(zhì)、個體利益等影響，缺乏醫(yī)學知識，容易產(chǎn)生盲目消費等不合理需求，對“對癥治療，合理用藥”缺乏正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和不合理用藥要求。另一方面，由于長期受原有公費、勞保醫(yī)療制度下“免費醫(yī)療”的影響，缺乏費用意識，發(fā)生“一人拿藥，全家享用”以及過度的醫(yī)療消費等不規(guī)范行為。
五是隨著生活水平普遍提高，人們對健康保健需求的增加，容易誘導超前醫(yī)療消費行為，加大醫(yī)療保險費用支出負擔。
加強醫(yī)患雙方教育，筑牢道德防線
醫(yī)療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，它的運行直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，要加強醫(yī)患雙方教育，防范道德風險，使定點醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫(yī)療消費。同時，通過宣傳教育，要積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系。目前，當務之急是抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)及靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民的參保工作，實現(xiàn)真正意義上的廣覆蓋。
完善政策體系，規(guī)避基金風險
在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎上，遵循醫(yī)療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定精神，對退休人員實行個人不繳費單位繳費制度，并隨著經(jīng)濟發(fā)展適當提高繳費基數(shù)，制定完善破產(chǎn)企業(yè)及困難群體的醫(yī)療保險費收繳辦法。對政府干預或?qū)儆谡咝哉疹櫳倮U的醫(yī)保基金,由政府財政給予補貼,減少醫(yī)?；鸬碾[性負債，確保基金應收盡收、應提盡提、應補盡補；保證基金的安全運營。引入“多繳費，多享受”的繳費機制，體現(xiàn)權利與義務對等的公平性，鼓勵職工在職時多繳費（繳費年限長，繳費金額高），退休后多享受。盡快建立功能齊備、結(jié)構合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調(diào)整，增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險，促進醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。
