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 各盟市醫(yī)療保障局、財政局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局、財政局：

根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）要求，現(xiàn)將《內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算實施細則》印發(fā)給你們，請認真做好落實。

內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 內蒙古自治區(qū)財政廳

2022年12 月20 日

（此件公開發(fā)布）

內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算實施細則

第一章 總則

第一條 為加強全區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理，統(tǒng)一和規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務流程和服務標準，推動基本醫(yī)療保險區(qū)內與跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，為人民群眾提供高質效、高協(xié)同的異地就醫(yī)直接結算服務。根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）等規(guī)定，結合自治區(qū)實際，制定本細則。

第二條 本細則所稱異地就醫(yī)，指以基本醫(yī)療保險盟市級統(tǒng)籌為基礎，參保人員在參保關系所在統(tǒng)籌區(qū)以外的定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。

（一）跨省異地就醫(yī)，指參保人員在自治區(qū)外的定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。

（二）區(qū)內異地就醫(yī)，指參保人員在參保關系所在統(tǒng)籌區(qū)外的自治區(qū)行政區(qū)域內的定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。

（三）現(xiàn)階段自治區(qū)行政區(qū)域內有自治區(qū)本級、12個盟市及2個計劃單列市共15個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)（以下統(tǒng)稱為“統(tǒng)籌區(qū)”）。統(tǒng)籌區(qū)內的跨縣域就醫(yī)、購藥行為不適用本細則。

第三條 本細則所稱參保地，指參保人員的參保關系所在的統(tǒng)籌區(qū)；就醫(yī)地，指就醫(yī)購藥行為發(fā)生的定點醫(yī)藥機構所在的統(tǒng)籌地區(qū)。

第四條 本細則所稱基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算（以下統(tǒng)稱為“醫(yī)保異地結算”），指參保人員在統(tǒng)籌區(qū)以外的異地定點醫(yī)藥機構發(fā)生就醫(yī)、購藥行為而產生的備案、就醫(yī)購藥行為、醫(yī)保待遇支付結算等全流程服務。

（一）醫(yī)保異地直接結算，指參保人員在異地定點醫(yī)藥機構完成就醫(yī)、購藥行為后，依托國家和內蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺異地就醫(yī)、業(yè)務管理、支付方式等應用子系統(tǒng)（以下統(tǒng)稱為“醫(yī)保信息平臺”）在定點醫(yī)藥機構端完成醫(yī)保待遇報銷結算的行為，參保人員僅需按規(guī)定支付個人自付費用。屬于醫(yī)保異地直接結算政策范圍內的，應優(yōu)先采取聯(lián)網(wǎng)直接結算方式。

（二）醫(yī)保異地零星結算，指參保人員在異地定點醫(yī)藥機構完成就醫(yī)購藥行為且由個人全額支付醫(yī)療費用后，按參保地規(guī)定向參保地醫(yī)保部門申請醫(yī)保待遇報銷結算的行為。

第五條 本細則所稱基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）。

（一）職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險待遇支付結算，按本細則管理。

（二）醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助等待遇支付結算，參照本細則管理。

第六條 醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責、協(xié)同經(jīng)辦的原則。

（一）自治區(qū)醫(yī)保部門，承擔全國異地就醫(yī)結算業(yè)務流程、標準規(guī)范在自治區(qū)內的組織實施；承擔醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)資金預付、結算、對賬、費用清分等工作，指導協(xié)調各統(tǒng)籌區(qū)完成跨省異地業(yè)務協(xié)同、爭議處理；承擔擬定并組織實施區(qū)內異地就醫(yī)結算業(yè)務流程、標準規(guī)范，區(qū)內異地就醫(yī)結算數(shù)據(jù)管理與應用，區(qū)內異地業(yè)務協(xié)同、爭議處理等工作；承擔異地就醫(yī)自治區(qū)級資金預付、結算、對賬、費用清分等工作。

（二）各盟市醫(yī)保部門，負責落實國家和自治區(qū)異地就醫(yī)結算經(jīng)辦細則，承辦本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保異地就醫(yī)資金預付、結算、對賬、費用清分等工作，承辦本統(tǒng)籌區(qū)參保人員的異地就醫(yī)結算數(shù)據(jù)管理與應用，負責本統(tǒng)籌區(qū)參保人員的異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同、爭議處理等工作；負責本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構異地就醫(yī)行為規(guī)范及基金監(jiān)管，指導并細化本統(tǒng)籌區(qū)各級醫(yī)保部門承辦醫(yī)保異地就醫(yī)結算經(jīng)辦分工等工作。

第七條 各級財政部門會同醫(yī)保部門按規(guī)定及時劃撥醫(yī)保異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排醫(yī)保部門的工作經(jīng)費，加強與醫(yī)保部門對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第八條 支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等國家規(guī)定的介質作為醫(yī)保異地就醫(yī)結算的有效憑證。

第二章 范圍對象

第九條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫(yī)直接結算。

（一）異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。

（二）臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

第三章 登記備案

第十條 自治區(qū)內異地就醫(yī)、跨省門診就醫(yī)、跨省藥店購藥等直接結算，參保人員無需辦理異地就醫(yī)備案。

第十一條 跨省異地住院就醫(yī)需要辦理異地就醫(yī)備案，參保人員可通過線上、線下多種渠道申請辦理登記備案服務。

（一）可攜帶有效參保憑證身份證明到參保地醫(yī)保部門大廳窗口辦理，當場受理、即時辦結。

（二）可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序、“蒙速辦”APP、內蒙古醫(yī)療保障APP、內蒙古自治區(qū)公共服務網(wǎng)上服務大廳等線上渠道，采取承諾制辦理自助備案服務，即時辦理、即時生效。

（三）異地就醫(yī)備案實行承諾制，參保人員在申請異地就醫(yī)備案時無需提供身份證明材料以外的任何材料。各統(tǒng)籌區(qū)不得以增設備案證明資料、改變備案流程等方式設置參保人員申請異地就醫(yī)備案障礙。

第十二條 根據(jù)跨省異地就醫(yī)登記備案申請的范圍對象，設定不同的備案有效期限。

（一）跨省異地長期居住人員可自行設定備案有效期，備案有效期不得短于3個月，未設定備案結束時間的備案長期有效。采取承諾制生效的備案超過3個月后可進行變更，未滿3個月須在補充相關材料后方可變更備案，再次備案不設時間間隔。

相關材料內容：

1.異地安置退休人員提供備案人在就醫(yī)地的異地安置認定材料；

2.異地長期居住人員提供備案人在就醫(yī)地的居住證明材料；

3.常駐異地工作人員提供用人單位出具的在就醫(yī)地的異地工作證明材料。

（二）跨省臨時外出就醫(yī)人員可自行設定不少于6個月的備案有效期。

第十三條 規(guī)范跨省異地就醫(yī)備案登記的就醫(yī)地管理。

（一）參保人員申請跨省異地就醫(yī)結算的備案就醫(yī)地（統(tǒng)稱為“就醫(yī)地”）原則上以國家醫(yī)療保障信息平臺-異地就醫(yī)-統(tǒng)計查詢-業(yè)務查詢-定點醫(yī)療機構查詢中定點醫(yī)藥機構歸屬地為準。執(zhí)行中國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

（二）參保人員可在就醫(yī)地所有開通門急診、住院或門診慢特病就醫(yī)、購藥等相應直接結算權限的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，并享受相應的醫(yī)保異地就醫(yī)結算服務。參保地不得對參保人員在就醫(yī)地就醫(yī)購藥時作出限制定點醫(yī)藥機構級別、數(shù)量或范圍等規(guī)定。

第十四條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)結算服務。備案有效期內已辦理入院手續(xù)的，無論出院時間是否在備案有效期內，均可正常直接結算相應醫(yī)療費用。

第十五條 參保人員在就醫(yī)地出院結算前可按規(guī)定申請補辦備案登記手續(xù)，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應按規(guī)定提供直接結算服務。參保人員異地出院自費結算后可向參保地提出醫(yī)保零星報銷申請，受理機構按規(guī)定為其補辦跨省臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)，按照參保地跨省轉診轉院待遇政策支付。參保人員在就醫(yī)地非異地定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

第四章 待遇管理

第十六條 異地就醫(yī)結算分類執(zhí)行醫(yī)保目錄、待遇政策、監(jiān)督管理等方面政策規(guī)定，其中：跨省和區(qū)內異地就醫(yī)直接結算，均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定；跨省和區(qū)內異地就醫(yī)零星結算均執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”規(guī)定。

（一）醫(yī)保目錄，指全國統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等三大目錄，包括規(guī)范名稱、編碼、甲乙丙類型等。執(zhí)行醫(yī)保目錄，指執(zhí)行就醫(yī)地或參保地醫(yī)保目錄支付屬性，包括醫(yī)保支付比、個人自付比等目錄支付政策。

（二）參保地政策，指參保人員所屬統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保待遇報銷政策，包括起付標準、支付比例、最高支付限額及門診慢特病病種范圍等待遇支付政策。

（三）就醫(yī)地管理，指參保人員在異地定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為，按規(guī)定納入就醫(yī)地屬地管理?；诤艉秃铺厥胁蛔鳛榫歪t(yī)地的實際情況，呼和浩特市定點醫(yī)藥機構的“就醫(yī)地”歸屬于為內蒙古自治區(qū)本級醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，異地就醫(yī)結算執(zhí)行區(qū)本級醫(yī)保目錄支付政策。

第十七條 跨省臨時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構報銷水平。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、基金運行等綜合因素設置支付比例降幅。原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診備案的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。

第十八條 跨省異地長期居住人員在備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，無需取消現(xiàn)有備案即可在參保地就醫(yī)，執(zhí)行參保地跨省臨時外出就醫(yī)人員的待遇政策?？缡‘惖亻L期居住人員符合轉外就醫(yī)規(guī)定的，可申請跨省臨時外出就醫(yī)人員備案，執(zhí)行參保地跨省臨時外出就醫(yī)人員的待遇政策。

第五章 就醫(yī)管理

第十九條 按屬地管理、應納盡納的原則，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要將具備條件的定點醫(yī)藥機構納入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算范圍，按規(guī)定將聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構基礎信息、協(xié)議狀態(tài)、服務范圍等信息全面、及時、精準維護至國家和自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺。

第二十條 各級醫(yī)保部門要壓實定點醫(yī)藥機構提供線上直接結算服務的責任，將線上直接結算率納入本地定點協(xié)議管理考核范圍，合理增加考核權重，提高本地定點醫(yī)藥機構的異地就醫(yī)直接結算率。

第二十一條 異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應對異地就醫(yī)患者進行參保身份識別，為符合規(guī)定的異地參?；颊咛峁┮?guī)范合理的診療服務以及方便快捷的異地就醫(yī)直接結算服務，嚴禁為提高現(xiàn)金流、假以平臺無法結算等為由讓參?；颊呷~墊資結算醫(yī)療費用。

第二十二條 異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構對未辦理備案登記的參保人員履行提示義務，并指引幫助參保人員按規(guī)定辦理有關備案登記手續(xù)。出院結算前完成登記備案的，定點醫(yī)藥機構應按規(guī)定提供線上直接結算應享受的醫(yī)保報銷待遇服務。異地就醫(yī)直接結算完成后，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構要按規(guī)定及時全量將就醫(yī)、結算等信息上傳至國家和自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺。

第二十三條 定點醫(yī)藥機構應就本機構就醫(yī)售藥執(zhí)業(yè)范圍、是否異地聯(lián)網(wǎng)、聯(lián)網(wǎng)直接結算的服務的開通范圍等情況以及其他應知且可能影響參保人員待遇結算的情況，對參保人員履行明確告知義務。

第二十四條 參保人員應按就醫(yī)地規(guī)定選擇具備資格的定點醫(yī)藥機構進行就醫(yī)、購藥，主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。

第六章 預付金管理

第二十五條 自治區(qū)醫(yī)保部門設立異地就醫(yī)直接結算盟市級預付金，盟市級預付金來源于各統(tǒng)籌區(qū)提前上解的醫(yī)療保險基金，用于支付國家核定的跨省預付金及各統(tǒng)籌區(qū)月度清分資金。如遇不可抗力及其他特殊情況，可跨統(tǒng)籌區(qū)調劑使用。

第二十六條 建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，適時啟動預付金緊急調增流程。

第二十七條 醫(yī)保異地就醫(yī)結算資金執(zhí)行“按月清分”，清分資金從各統(tǒng)籌區(qū)已上解的預付金中支付。

第二十八條 每年1月底前，自治區(qū)醫(yī)保部門通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《內蒙古自治區(qū)跨省異地就醫(yī)預付金額度調整付款通知書》《內蒙古自治區(qū)跨省異地就醫(yī)預付金額度調整收款通知書》，結合各統(tǒng)籌區(qū)上年度跨省異地就醫(yī)直接結算資金支出情況，核定各盟市本年度應付預付金，并生成上解清單。各盟市醫(yī)保部門根據(jù)清單要求完成上解工作。

第二十九 條跨省預付金、各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)結算資金應按照《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》的規(guī)定進行管理和財務核算，確保會計信息合法、真實、準確、完整。

第三十條 跨省預付金、各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)結算資金收付過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費由同級財政在部門預算中安排，不得在基金中列支。

第七章 醫(yī)療費用結算

第三十一條 醫(yī)療費用對賬，指就醫(yī)地醫(yī)保部門與本地定點醫(yī)藥機構就門診、住院等異地就醫(yī)就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用進行對賬、審核、確認等行為。醫(yī)療費用結算，指就醫(yī)地醫(yī)保部門與本地定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)醫(yī)療費用對賬確認后，按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付醫(yī)保基金費用的行為。

第三十二條 規(guī)范異地住院費用直接結算行為。

（一）跨省異地就醫(yī)出院結算時，就醫(yī)地醫(yī)保部門應將其住院費用明細信息轉換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、自治區(qū)級醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地醫(yī)保機構按照參保地政策規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，用于就醫(yī)地定點醫(yī)療機構與參保人員進行直接結算。

（二）區(qū)內異地就醫(yī)出院結算時，就醫(yī)地應通過自治區(qū)醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，將其住院費用明細信息數(shù)據(jù)實時傳輸至參保地。參保地根據(jù)參保地政策規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，用于就醫(yī)地定點醫(yī)療機構與參保人員進行直接結算。

（三）參保人員因故無法直接結算的，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，并將醫(yī)療費用明細、診斷等就醫(yī)信息數(shù)據(jù)及時上傳，用于支持異地就醫(yī)零星結算線上辦理等工作。

第三十三條 規(guī)范異地門診、購藥費用直接結算。

（一）跨省異地就醫(yī)門診結算時，就醫(yī)地醫(yī)保部門按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)進行分割，經(jīng)國家、自治區(qū)級醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照參保地政策規(guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構，用于定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結算。

（二）區(qū)內異地就醫(yī)門診結算、購藥結算時，參照第三十二條（二）款規(guī)定執(zhí)行。

（三）參保人員因故無法直接結算的，參照第三十二條（三） 款規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 參保人員因急診搶救異地就醫(yī)的，定點醫(yī)藥機構辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”中的“急診”標識。對“急診”參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，視同已備案，并按規(guī)定結算相關門診、住院醫(yī)療費用。

第三十五條 定點醫(yī)療機構應加強外傷人員異地就醫(yī)結算管理，按規(guī)定做好外傷人員身份認定工作。對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任且按規(guī)定填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件1）的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構應結合接診及參保人員病情等實際情況，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算。異地定點醫(yī)療機構辦理入院登記時，應按接口標準規(guī)范，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)信息。

第三十六條 異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構對參保人員住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)藥機構檢查治療或購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件2），加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章。相關醫(yī)療費用納入本次住院醫(yī)療費用異地直接結算。

第三十七條 參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，根據(jù)實際發(fā)生費用情況，結清應由個人負擔的費用。應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構按醫(yī)保服務協(xié)議等規(guī)定進行結算。

第三十八條 國家和自治區(qū)醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地醫(yī)保業(yè)務管理子系統(tǒng)、自治區(qū)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)等多方對賬。原則上,參保地醫(yī)保部門每月3日前完成上月所有結算費用的對賬審核工作；如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，各級醫(yī)保部門應及時查明原因，必要時提請上級醫(yī)保部門協(xié)調處理。

第三十九條 就醫(yī)地醫(yī)保部門要及時上傳異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算明細項目數(shù)據(jù)。

（一）跨省直接結算的醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)，應在結算后3日內將當?shù)貥I(yè)務管理子系統(tǒng)中明細數(shù)據(jù)，全量上傳至自治區(qū)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。參保地醫(yī)保部門可查詢或下載異地就醫(yī)結算明細數(shù)據(jù)。

（二）區(qū)內直接結算的醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)，實行全量實時上傳。

第四十條 就醫(yī)地醫(yī)保部門原則上于次月20日前完成與本地定點醫(yī)藥機構異地就醫(yī)直接結算費用的對賬確認工作，并按醫(yī)保服務協(xié)議約定，足額將確認的費用撥付至定點醫(yī)藥機構。

第四十一條 就醫(yī)地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，并將醫(yī)療費用信息傳回參保地。我區(qū)作為參保地時，由參保人員所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按一筆費用整體結算。我區(qū)作為就醫(yī)地時，按外省參保地規(guī)定執(zhí)行。

第四十二條 各統(tǒng)籌區(qū)要支持參保人員門診費用異地直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。對退費筆次發(fā)生后其它結算筆次發(fā)生的醫(yī)保結算費用，不再追溯。

第四十三條 異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地醫(yī)保部門按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍進行費用審核；對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用按就醫(yī)地醫(yī)保服務協(xié)議約定予以扣除。

第八章 醫(yī)保資金清算

第四十四條 醫(yī)保資金清算是指自治區(qū)醫(yī)保部門與區(qū)外省級醫(yī)保部門之間、自治區(qū)醫(yī)保部門與各盟市醫(yī)保部門之間，審核確定異地就醫(yī)醫(yī)療費用及醫(yī)保基金支付的應收（付）額度，以及按規(guī)定劃撥醫(yī)?；鸬倪^程。

第四十五條 清算申報。異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應根據(jù)對賬完成的醫(yī)療費用及醫(yī)保資金數(shù)據(jù)，通過自治區(qū)醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)申報當期（含上月及之前月份未清算的數(shù)據(jù)）醫(yī)保資金清算費用。

第四十六條 經(jīng)辦審核。定點醫(yī)藥機構提出清算費用申報后，就醫(yī)地醫(yī)保部門應及時對本地定點醫(yī)藥機構提出的異地就醫(yī)費用清算申請，按就醫(yī)地有關規(guī)定進行審核；對不符合醫(yī)保支付規(guī)定的費用按規(guī)定進行扣除，并及時告知定點醫(yī)藥機構，經(jīng)審核并應扣款的費用納入之后的費用清算。

定點醫(yī)藥機構對審核扣款結果有異議在清算前與就醫(yī)地醫(yī)保部門達成一致的，將達成一致的結果納入本期費用清算；尚未達成一致的，延期納入下一期費用清算時一并申報。

就醫(yī)地醫(yī)保部門應在次月清算前將本地異地就醫(yī)醫(yī)療費用及醫(yī)保資金清算結果上報至自治區(qū)醫(yī)保部門。

第四十七條 清算確認。

（一）跨省異地定點醫(yī)藥機構費用清算。自治區(qū)醫(yī)保部門應于次月26日前在自治區(qū)醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)子系統(tǒng)生成當期清算數(shù)據(jù)。各盟市醫(yī)保部門應于次月26日前完成當期清算數(shù)據(jù)的確認工作。

（二）區(qū)內異地定點醫(yī)藥機構費用清算。各盟市醫(yī)保部門按時完成當期定點醫(yī)藥機構結算對賬，核對無誤后在自治區(qū)醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)申報當期清算費用。在系統(tǒng)生成當期定點醫(yī)藥機構費用清算數(shù)據(jù)后，各盟市醫(yī)保部門在自治區(qū)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)“區(qū)內費用清算”模塊進行清算數(shù)據(jù)確認，生成當期清算報表。

（三）參保地醫(yī)保部門在每月25日前通過國家和自治區(qū)醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)查詢上述清算信息并完成信息確認工作。

第四十八條 資金撥付。

（一）跨省資金撥付。自治區(qū)醫(yī)保部門通過國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《內蒙古自治區(qū)跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》《內蒙古自治區(qū)跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》后，及時提交同級財政部門，財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入自治區(qū)級財政專戶，對醫(yī)保部門提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后在次月清算前向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。自治區(qū)財政部門在完成清算資金撥付、收款后，及時將劃撥及收款信息反饋到自治區(qū)醫(yī)保部門，自治區(qū)醫(yī)保部門向國家醫(yī)保部門反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

自治區(qū)醫(yī)保部門通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載付款通知書，在自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺異地就醫(yī)子系統(tǒng)生成跨省清算付款單。自治區(qū)醫(yī)保部門使用各統(tǒng)籌區(qū)上解的預付金支付跨省異地就醫(yī)的醫(yī)?；鹬С鲑M用。

（二）區(qū)內資金撥付。自治區(qū)醫(yī)保部門按照生成的區(qū)內清算付款單，使用各統(tǒng)籌區(qū)提前上解的盟市級預付金支付區(qū)內異地就醫(yī)的醫(yī)?；鹬С鲑M用。

第四十九條 原則上，當月跨省異地就醫(yī)直接結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫(yī)直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。

第五十條 就醫(yī)省需返還參保省資金列入當期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)費用付款通知書中，并在對應參保省名稱旁加注“*”。參保省應收就醫(yī)省返還資金列入當期參保省跨省異地就醫(yī)費用收款通知書中，并在對應就醫(yī)省名稱旁加注“*”。

第九章 監(jiān)管檢查

第五十一條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門要將醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作納入本地定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

第五十二條 就醫(yī)地醫(yī)保部門應履行日?；藢徍说缺O(jiān)管檢查責任，對查實的違約行為按醫(yī)保服務協(xié)議予以處理。發(fā)現(xiàn)欺詐騙保等違法違規(guī)行為線索，應按程序報請本地醫(yī)保行政部門或其授權部門處理，將經(jīng)查實的重大違法違規(guī)情況上報上級醫(yī)保部門。

第五十三條 參保地醫(yī)保部門在日常管理過程中發(fā)現(xiàn)本地參保人員在異地就醫(yī)行為存在違法違規(guī)問題、以及該參保人員異地就醫(yī)的定點機構存在違法違規(guī)違約問題線索時，按規(guī)定及時將問題線索移交就醫(yī)地處理。

第五十四條 就醫(yī)地醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構違規(guī)違約行為涉及的醫(yī)療費用不予支付醫(yī)?；?；清算期已經(jīng)支付的醫(yī)保資金在下一期清算時予以扣除。審核扣款醫(yī)保資金按原渠道返回參保地賬戶，由參保地醫(yī)保部門按規(guī)定納入相應的醫(yī)保資金管理。

第五十五條 就醫(yī)地醫(yī)保部門對本地定點醫(yī)藥機構異地就醫(yī)結算行為違反醫(yī)保協(xié)議約定形成的違約金，由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

第五十六條 就醫(yī)地醫(yī)保部門對本地定點醫(yī)藥機構異地就醫(yī)結算行為違反法律法規(guī)而作出的罰款，由就醫(yī)地按規(guī)定處理。

第五十七條 自治區(qū)醫(yī)保部門應做好上述審核扣款等渠道形成的應返還醫(yī)保資金的分解、劃撥等工作。

第五十八條 各級醫(yī)保部門應組織日常檢查、專項檢查等方式開展異地就醫(yī)結算監(jiān)管審核工作，將就醫(yī)地落實異地就醫(yī)費用監(jiān)管審核管理責任情況納入經(jīng)辦機構規(guī)范建設考評指標，納入基金監(jiān)管、行風評價等工作進行考核。

第五十九條 自治區(qū)醫(yī)保部門應建立健全自治區(qū)本級異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構結算費用定期考核機制、通報機制、監(jiān)控機制、預警機制，編制全區(qū)異地就醫(yī)結算情況分析報告。各盟市醫(yī)保部門應加強本地異地就醫(yī)結算費用考核，加強異地就醫(yī)結算費用運行監(jiān)控，健全異地就醫(yī)結算資金運行風險評估預警機制，對異地就醫(yī)次均費用水平、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例，以及次均藥品費、材料費、檢查化驗費等“三費”物耗性醫(yī)療費用漲幅等重點指標進行跟蹤監(jiān)測，定期編報本地異地就醫(yī)直接結算運行分析報告。

第十章 業(yè)務協(xié)同

第六十條 異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同，是指參保人員在異地就醫(yī)結算全過程中，涉及參保地醫(yī)保部門、就醫(yī)地醫(yī)保部門及其定點醫(yī)藥機構雙方或多方之間的業(yè)務協(xié)同聯(lián)動工作。主要包括：日常工作協(xié)同、疑似違規(guī)費用協(xié)查、平臺故障類問題協(xié)助。

第六十一條 異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。各級醫(yī)保部門可依托異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊等渠道做好異地就醫(yī)協(xié)同業(yè)務需求發(fā)起、響應、處置等工作。

（一）自治區(qū)醫(yī)保部門負責落實、協(xié)助各統(tǒng)籌區(qū)完成跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理工作；統(tǒng)一組織、協(xié)調區(qū)內異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理工作。

（二）各盟市醫(yī)保部門負責落實異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理工作。

第六十二條 日常工作協(xié)同，主要包括異地就醫(yī)備案審核、補辦備案、政策咨詢等日常工作，需要對方給予幫助的協(xié)同事項。協(xié)同提出方可通過電話、工作群或文書函件等方式提出。協(xié)同相對方積極協(xié)同處理并給予回復，其中：備案類、疫情類協(xié)同需求，需在2個工作日內回復；其他類日常協(xié)同需求，回復時間最長不超過10個工作日。

第六十三條 疑似違規(guī)費用協(xié)查，指參保地醫(yī)保部門在日常管理過程中，發(fā)現(xiàn)本地參保人員及就醫(yī)地定點機構的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用達到一定額度且疑似違規(guī)的情況，依托國家和自治區(qū)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，按規(guī)定提請就醫(yī)地醫(yī)保部門協(xié)查的行為。其中：提請跨省協(xié)查的，一次性跨省住院醫(yī)療總費用至少應達到3萬元額度；提請自治區(qū)內協(xié)查的，一次性區(qū)內異地住院醫(yī)療總費用至少應達到2萬元額度。

（一）參保地醫(yī)保部門申請疑似違規(guī)費用協(xié)查時，需精確完整提交待協(xié)查參保人員的身份證號碼、姓名、性別、醫(yī)療服務機構名稱、住院號、發(fā)票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息。

（二）異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)于每月26日0時生成并發(fā)布上月26日至本月25日異地就醫(yī)協(xié)查申請匯總表，已生成的協(xié)查申請匯總表原則上不予修改或刪除。

（三）就醫(yī)地醫(yī)保部門應在次月26日前完成協(xié)查工作，并將協(xié)查結果上傳異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。協(xié)查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”。如屬于“核查有誤”的，需按規(guī)定填寫具體原因；未填寫原因的，不得上傳“核查有誤”。

1.就醫(yī)地醫(yī)保部門遇特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期協(xié)查結果反饋，并計入本期協(xié)查完成情況統(tǒng)計監(jiān)測，其中對區(qū)內異地就醫(yī)協(xié)查辦理無故逾期的，作“核查無誤”結果處理，由此應承擔的醫(yī)保資金由就醫(yī)地根據(jù)責任確定由本地醫(yī)保資金或定點醫(yī)藥機構承擔。

2.因參保地醫(yī)保部門協(xié)查申請信息不全、不精準的，就醫(yī)地醫(yī)保部門應及時告知參保地申請人，在5日內且在協(xié)查完成時限日止尚未全面精準補充協(xié)查信息的，就醫(yī)地醫(yī)保部門按“核查有誤”上傳，參保地不得在下一期再次提出協(xié)查申請。

（四）參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地返回的協(xié)查結果后，5個工作日內在異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進行確認。對返回協(xié)查結果存在異議的，應及時與就醫(yī)地醫(yī)保部門進行溝通處理。

第六十四條 平臺故障類問題協(xié)助，指參保人員在異地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥過程中，遇到醫(yī)保信息平臺、聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構HIS、云藥店系統(tǒng)、網(wǎng)絡等故障或醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等過期損壞等情形導致無法線上直接結算的問題，提請有關方面協(xié)助進行處理的過程。

（一）平臺故障類問題協(xié)助，一般由就醫(yī)地醫(yī)保部門或定點醫(yī)藥機構可通過國家和自治區(qū)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、電話、工作群等高效協(xié)同渠道提出協(xié)助申請。相關方收到協(xié)助需求后應在1個工作日內回復，并根據(jù)問題輕重緩急積極協(xié)助處理。

（二）異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出的協(xié)助申請，協(xié)助相關方應系統(tǒng)中及時進行回復，且各方應在系統(tǒng)中及時進行協(xié)助結果確認。

第六十五條 異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同遵循第一響應人責任制。各級醫(yī)保部門接收業(yè)務協(xié)同申請后即為第一響應人，收到的工作人員應落實首問負責制。屬于自身權責范圍內的事項，由首問工作人員按規(guī)定進行處理；不屬于自身權責范圍的事項，應按分工規(guī)定提交有關人員處理。

第六十六條 各級醫(yī)保部門可通過國家和自治區(qū)醫(yī)保信息平臺異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機公告、醫(yī)保政策等重要信息。

第六十七條 強化異地就醫(yī)醫(yī)保費用直接結算，探索異地就醫(yī)醫(yī)保費用零星報銷線上辦理。

第十一章 附 則

第六十八條 各盟市醫(yī)保部門可根據(jù)本細則制定本地有關政策，確保與國家和自治區(qū)規(guī)定政策舉措相銜接。擬制定新的異地就醫(yī)經(jīng)辦措施，應在簽發(fā)前向自治區(qū)醫(yī)保部門報備審核。

第六十九條 異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地醫(yī)保和就醫(yī)地醫(yī)保部門按其辦理的業(yè)務分別保管。

第七十條 本細則由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。自2023年1月1日起施行，《關于印發(fā)<內蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法>的通知》（內醫(yī)保發(fā)〔2020〕22號）同步廢止。