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將醫(yī)療業(yè)務以DRC數(shù)據(jù)的形式融入醫(yī)院戰(zhàn)略制定和全面預算管理體系中，形成以DRG病組為價值鏈核心的資源配

置體系，將戰(zhàn)略性資源和經(jīng)營性資源在不同病組之間進行科學分配，建立了資源消耗與醫(yī)療業(yè)務的直接關(guān)聯(lián)，有利 于公立醫(yī)院實施精細化管理，逐步完成調(diào)整病組結(jié)構(gòu)、提升技術(shù)水平、占領(lǐng)學科高地、控制醫(yī)療費用和成本增長等目 標規(guī)劃，從而實現(xiàn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]DRG; 全面預算管理；價值鏈

中圖分類號：R197.32          文獻標識碼：A      文章編號：1004-7778 (2023)12-0056-04

DRG改革促使公立醫(yī)院管理模式從規(guī)模擴張型向  提質(zhì)增效的精細化管理轉(zhuǎn)型。2020年，國家衛(wèi)生健康委  印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》要求公 立醫(yī)院以全面預算管理和業(yè)務流程管理為核心，以成本 管理和績效管理為工具，不斷提高運營管理水平，實現(xiàn) “向精細化管理要效益。以DRG為導向的全面預算管

理，能夠?qū)⑨t(yī)院的醫(yī)療業(yè)務和經(jīng)濟運行有機結(jié)合，從戰(zhàn) 略目標、功能定位、學科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)提升、醫(yī)教 研綜合發(fā)展等方面做好資源配置和流程優(yōu)化，對提升醫(yī) 院運營管理效能具有積極作用。

1公立醫(yī)院預算管理存在的問題

新醫(yī)改以來，國家出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 改革的意見》公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》等 諸多文件，要求公立醫(yī)院落實預算管理，強化預算約束，

基金項目：煙臺市科技創(chuàng)新發(fā)展計劃(政策引導類)-以DRG為導 向的醫(yī)院預算管理體系探究 · (2022YD002);國家衛(wèi)生健康委醫(yī)

院管理研究所公立醫(yī)院精細化管理與評價研究項目 ·基于DRG的 公立醫(yī)院全面預算精細化管理研究與評價(NHA23JXH066)。

明確了預算管理在醫(yī)院運營管理中的重要地位。但目前 公立醫(yī)院預算管理仍存在體系不健全、與戰(zhàn)略結(jié)合不緊 密、編制流程不規(guī)范、管控機制不完善等問題。

一是醫(yī)院預算管理大多從所擁有的資源出發(fā)，以資 源定預算，缺乏戰(zhàn)略目標和規(guī)劃的指引，不能準確反映 戰(zhàn)略規(guī)劃。同時，科室目標和醫(yī)院目標契合度低、資源分 配與業(yè)務目標脫離，導致醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率偏低a,無  法滿足人民群眾的醫(yī)療需求。

二是目前醫(yī)院業(yè)務預算(門診、住院服務量等)以臨 床科室為預算單元，支出預算(人員經(jīng)費、藥品、耗材、差 旅費等)以歸口職能科室為預算單元。這種編制體系下， 資源消耗無法與醫(yī)療服務環(huán)節(jié)精準關(guān)聯(lián)，資源分配與業(yè) 務目標脫離，不能精確反映醫(yī)療業(yè)務需求，預算的事前 粗放型編制導致事中控制和事后考核顆粒度較大、定位 不準確，預算執(zhí)行效果不理想，從而造成預算流于形  式，無法充分發(fā)揮應有的作用。

2 以DRG為導向重塑公立醫(yī)院全面預算管理體系 的意義

美國著名管理學家戴維奧利指出：全面預算管理是

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衛(wèi)生經(jīng)濟研究2023年12月第40卷第12期總第440期

為數(shù)不多的能把組織所有關(guān)鍵問題融于一個體系之中 的方法之一，在目標制定、資源協(xié)同、成本管控等方面具 有核心作用。DRG目前是我國醫(yī)療機構(gòu)不可或缺的管理  工具，在功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務效率、產(chǎn)出效益、績效 評價中具有舉足輕重的作用。二者的有機結(jié)合，能夠提 高醫(yī)院各項管理制度的可執(zhí)行性、可衡量性以及精準 度，使醫(yī)院運營管理水平更上一層樓。

2.1促進醫(yī)院從單一項目預算向價值鏈預算轉(zhuǎn)型

醫(yī)療價值鏈是醫(yī)療機構(gòu)將原始資源轉(zhuǎn)化成醫(yī)療服 務，并作用于患者，進而產(chǎn)生健康價值的一系列活動。 醫(yī)院的核心競爭力由整個價值鏈決定，而非價值鏈上的 某個環(huán)節(jié)。以DRG為導向的預算管理，改變了醫(yī)院傳

統(tǒng)的單一項目預算管理模式，以病組為單位，研究資源 投入在病種診療流程中的價值轉(zhuǎn)化，將資源投入和價值 產(chǎn)出有效結(jié)合，避免了業(yè)務活動和預算管理脫節(jié)、預算 項目之間缺乏銜接等弊端，打開了資源協(xié)同的新局面。

2.2實現(xiàn)以高效率為基礎(chǔ)的精細化管理

實施DRG改革后，醫(yī)院逐漸從粗放型發(fā)展向精細化  管理轉(zhuǎn)型，追求建立以效率和規(guī)范為基礎(chǔ)的精細化管理 模式。在全面預算管理中，以DRG病組為預算單位，比以  科室為預算單位的顆粒度更細，能夠保證醫(yī)院在實現(xiàn)精 細化、規(guī)范化管理的前提下提升管理效率。

2.3提升醫(yī)院的標準化、數(shù)字化管理水平

DRG工具能夠從醫(yī)療費用入手，促進臨床路徑標準  化，實現(xiàn)資源消耗和醫(yī)療費用的標準化管理。DRG的標  準化處理，能夠使不同醫(yī)院、科室、醫(yī)生及學科之間的醫(yī) 療技術(shù)、服務質(zhì)量、財務和管理等指標具有可比性，為資 源的事前有效配置、事中合理使用和事后績效評價提供 標準化路徑，促進全面預算管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理向科 學的數(shù)據(jù)循證管理轉(zhuǎn)型。

2.4提升管理內(nèi)涵，賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

實行DRG改革后，醫(yī)院運營管理發(fā)生了質(zhì)的變化， 從過去的以創(chuàng)收為目標轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀竟芸貫槟繕耍t(yī)院  的管理水平直接影響其經(jīng)濟效益。DRG指標是評價醫(yī)院  經(jīng)濟運行的重要依據(jù)，全面預算管理應順應醫(yī)改方向， 結(jié)合DRG工具細化管理顆粒度，用精細化內(nèi)涵式管理賦  能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3 DRG與全面預算管理體系的融合探索

3.1 DRG與全面預算管理組織架構(gòu)的融合

在全面預算管理組織架構(gòu)中，決策層、管理層和業(yè)  務層具有各自的管理職責和工作內(nèi)容，DRG 可以依照不 同組織層級的管理需求，從決策層的功能定位、戰(zhàn)略制  定，管理層的醫(yī)療效率、產(chǎn)出效益，業(yè)務層的學科發(fā)展、 技術(shù)競爭力等方面融合，為醫(yī)院的運營管理和業(yè)務優(yōu)化 提供數(shù)據(jù)展示、目標預測和決策支持。

32 DRG與全面預算管理內(nèi)容的融合

醫(yī)院應明確資源和成本的作用關(guān)系，即獲得的資源 越多，負擔的成本越高，據(jù)此建立目標導向的資源配置 模式，確定資源投入力度，形成以DRG病組為核心的資  本、業(yè)務量、收支等相互聯(lián)系的預算管理鏈。

3.3 DRG與全面預算管理流程的融合

DRG數(shù)據(jù)貫穿于全面預算管理的各環(huán)節(jié)，能夠協(xié)助  其目標制定和分解，從科室管理細化至病組管理，豐富 預算編制內(nèi)容，實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務目標和投入產(chǎn)出

的精準“控制；應用均次費用成本、病例組合指數(shù) (Case Mix Index,CMi) 和收支結(jié)余等指標，提升預算管理的內(nèi) 涵；利用權(quán)重 (Relative Weight,Rw) 和cMi,做好預算績

效考核，提升醫(yī)療資源的價值創(chuàng)造能力。

4 以DRG為導向的全面預算管理實踐路徑

公立醫(yī)院應打破固有的預算編制思路，將醫(yī)療業(yè)務 以DRG數(shù)據(jù)的形式融入醫(yī)院戰(zhàn)略制定和全面預算管理  中，形成以DRG病組為價值鏈核心的資源配置體系。通  過資源在病組之間的再分配，完成控制醫(yī)療費用和成本 增長、調(diào)整病組結(jié)構(gòu)、提升技術(shù)水平、占領(lǐng)學科高地等短 期目標和長期規(guī)劃，實現(xiàn)醫(yī)教研防的協(xié)同發(fā)展。

4.1 以DRG改革為契機，明確醫(yī)院的功能定位和發(fā) 展方向

公立醫(yī)院應結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源布局、目標患者類群 和自身特色，明確戰(zhàn)略目標和價值導向。在此過程中，可 以利用包括醫(yī)療質(zhì)量、診療技術(shù)、管理效能、運行效率、 經(jīng)濟效益等多維度的DRG數(shù)據(jù)資源，深刻剖析醫(yī)療行為  的內(nèi)涵，用數(shù)據(jù)為管理者提供決策依據(jù)，從而為醫(yī)院的  發(fā)展建設(shè)和戰(zhàn)略規(guī)劃擬定方向。

4.2根據(jù)醫(yī)院發(fā)展路徑，制定年度預算目標及方案

(1確定年度預算目標。醫(yī)院在戰(zhàn)略實施過程中，受 外部政策環(huán)境和內(nèi)部運營策略的影響，不同年度的預算 目標不同，資源投入偏好也有所差異。醫(yī)院年度預算目  標大致可分為三類：調(diào)結(jié)構(gòu)，以優(yōu)化病組成本結(jié)構(gòu)、實現(xiàn) 合理結(jié)余為目標；保增長，以提高社會影響力、擴大患者 數(shù)量和收入規(guī)模為目標；促發(fā)展，以提高CMI、占領(lǐng)技術(shù)  高地為目標。

(②制定年度預算方案。利用波士頓矩陣和患者規(guī) 模建立模型，將病組進行分類，制定不同的資源配置方 案(見表)。醫(yī)院圍繞病組特點和醫(yī)教研防領(lǐng)域的業(yè)務  特色，確定全面預算管理方案：結(jié)合歷史數(shù)據(jù)對不同類 型病組設(shè)定不同的目標人次，按照既定的資源配置方案， 做好人、物和流程的匹配，并以合理的績效方案加持，合 力實現(xiàn)擴大醫(yī)療規(guī)模、提高救治能力、獲得合理結(jié)余的 預算目標。

衛(wèi)生經(jīng)濟研究2023年12月第40卷第12期總第440期

一級分類   二級分類

病組RW與目標 CMI的比較關(guān)系

表1 DRG病組分類與資源配置方案

次均結(jié)余 患者人次               管控重點

資源配置

4.3做好以DRG病組為核心的價值鏈預算管理，實 現(xiàn)開源節(jié)流

DRG病組的價值鏈預算管理，始終以DRG病組價值

最大化為目標四，引導管理者從縱向價值鏈的供應商約 束、患者價值需求、病組發(fā)展?jié)摿Φ慕嵌?，橫向價值鏈的 醫(yī)療機構(gòu)競爭力差異的角度，以及價值鏈內(nèi)部的病組診 療項目效果、效率、效益、效能角度，進行綜合評價，針對 不同類型病組制定適宜的業(yè)務計劃，以產(chǎn)定投，形成以 DRG病組為價值鏈核心的全面預算管理模式。通過DRG

病組的價值梳理，強化有效作業(yè)，控制無效作業(yè)，減少無 用作業(yè)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院管理流程、業(yè)務流程和臨床路徑， 提高運行效率，以合理的資源投入獲得最優(yōu)的診療效 果，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方價值最大化。以DRG病  組為價值鏈核心的全面預算管理實行資本性預算、業(yè)務 預算和指標預算“三步走。

()資本性預算。資本性預算處于價值鏈前端，一旦 確認執(zhí)行，即轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)性成本，風險相對較大，影響深 遠。因此，病組資本性預算的可行性分析，首先應考量病 組與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的契合度，評價資本投入的必要性和 緊迫性。其次要結(jié)合DRG支付標準，考量投入的可行性。 以設(shè)備采購為例，除常規(guī)可行性分析外，還應判斷設(shè)備對 應的診療行為是否為該病組臨床路徑的必要項目，若非 必要項目，則需額外評價其產(chǎn)生的成本能否被該病組 DRG支付標準所覆蓋，避免不必要的虧損。最后應考慮設(shè)  備的場地占用、空間改造、人員配比等資源協(xié)同問題，避 免預算前后不聯(lián)動造成的損失。

(②業(yè)務預算。業(yè)務預算處于病組價值鏈的核心，其 編制是預算執(zhí)行過程控制和結(jié)果考核的堅實基礎(chǔ)，也是 完成年度計劃的重要保障。公立醫(yī)院應以病組DRG支付

標準為基線，根據(jù)業(yè)務實際情況和管控目標，確定合理 的病組次均住院費用和收入結(jié)構(gòu)；運用作業(yè)成本法建立 項目成本模型，明確資源需求四；根據(jù)門診住院人次比， 轉(zhuǎn)化成?？崎T診量，做好專家人數(shù)、出診天數(shù)和診室等 資源匹配；做好優(yōu)勢病組的品牌宣傳、人才培養(yǎng)、文化滲 透和患者的院前科普宣講、院后跟蹤回訪等其他費用預 算，從非診療層面進一步提升病組價值。

需要注意的是，醫(yī)院業(yè)務預算并非按照各病組出院 人次簡單進行資源分攤，而是以出院人次為基礎(chǔ)，圍繞  戰(zhàn)略目標和年度計劃進行預算，平衡床位、手術(shù)室、診室 等有限資源供給。具體來說，從預算執(zhí)行的有效性、流程  的合理性和制度的完備性，梳理物資采購、診療過程、服 務流程、技術(shù)水平、人力資源的價值匹配、患者保有量、 就醫(yī)獲得感等病組價值鏈的每個業(yè)務環(huán)節(jié)，精打細算、 開源節(jié)流，獲得合理結(jié)余，實現(xiàn)病組價值最大化。

(3指標預算。指標是醫(yī)院戰(zhàn)略目標在執(zhí)行過程中 的具體表現(xiàn)，在預算編制過程中，業(yè)務預算成就指標預 算，指標預算指導業(yè)務預算，二者相輔相成，共同服務于 預算目標。通過業(yè)務預算能夠得到醫(yī)院和科室的病組結(jié) 構(gòu)、總?cè)舜?、收支?guī)模、藥耗占比、總權(quán)重、CMI、每床位

權(quán)重、每權(quán)重醫(yī)療費用等財務和非財務預算指標，這些 指標之間存在著勾稽關(guān)系，調(diào)整任意一個業(yè)務動因，指 標結(jié)果都會發(fā)生相應的變化。因此，在預算編制過程中， 要多次平衡各級關(guān)系，才能最終形成合理的業(yè)務預算和 指標預算方案，為實現(xiàn)既定的業(yè)務目標保駕護航。

4.4落實預算執(zhí)行過程管控，提高資源使用效率

(1)實行路徑管理。從DRG病組的臨床治療流程出  發(fā)，圍繞患者的健康訴求，建立DRG 病組的臨床路徑和  費用路徑管理及動態(tài)調(diào)整機制，減少過度醫(yī)療，降低運

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