截至目前，我國醫(yī)療機構(gòu)成本核算仍然處在探索階段。本文對醫(yī)療機構(gòu)成本核算存在的問題進行了分析，并針對不同問題提出了相應(yīng)的對策
隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，醫(yī)療制度改革取得了重大進展。
與之相適應(yīng)，深化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革，優(yōu)化資源配置，增強醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展能力，顯得尤為重要。而以成本核算為基礎(chǔ)，加強醫(yī)療機構(gòu)成本管理，也成為醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理的核心工作。
目前，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都已經(jīng)開展了以成本核算為基礎(chǔ)的成本管理工作，使醫(yī)療機構(gòu)在節(jié)約成本、配置資源、內(nèi)部分配上取得了很大進展。但是，醫(yī)療機構(gòu)在成本核算過程中也還存在一些問題，亟需認真研究加以解決。
一、醫(yī)療機構(gòu)成本核算中存在的問題
問題一：由非財會專業(yè)技術(shù)人員擔任成本核算工作
目前，成本核算工作都由非財會人員擔任，從業(yè)人員缺乏財會基礎(chǔ)知識，在成本核算過程中不能有效地運用成本會計的知識和技巧，在核算流程設(shè)計中也不能有效地引進有效的內(nèi)部控制理念，僅局限于對成本的簡單分攤核算，無法進行核算方法的創(chuàng)新。核算信息往往與會計信息發(fā)生偏離，離及時準確的成本核算、適時有效的成本管理、科學合理的成本控制還有相當大的差距。
問題二：成本核算期間與會計核算期間不一致
筆者所在的醫(yī)院在實施成本核算前期，走訪了一些開展成本核算較早的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)的成本核算期間往往設(shè)定為每月的26日至次月的25日。而按照《會計法》，會計核算期間以自然月為單位，這種核算期間的差異是造成會計數(shù)據(jù)與成本核算數(shù)據(jù)無法及時核對的主要原因之一。
問題三：收入確認方法選擇的誤區(qū)
《醫(yī)院會計制度》明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)按在院病人確認收入。在此基礎(chǔ)上，核算收入方能正確地反映各科室當期的勞動成果，當期收入與按權(quán)責發(fā)生制記錄的支出才能夠正確配比，節(jié)余才能夠作為考核科室經(jīng)營業(yè)績的依據(jù)。而部分醫(yī)療機構(gòu)在開展成本核算過程中，仍然按出院病人確認收入，收入確認方法選擇違背了會計制度的規(guī)定，成本核算收入反映的并不是各科室當期的收益，與當期的成本支出也無法配比，核算信息無法正確地反映科室經(jīng)營成果。
問題四：耗材支出按付款時間確認成本醫(yī)用耗材是醫(yī)療機構(gòu)成本支出的重要組成部分，能否正確地對耗材成本進行歸集和確認是影響核算信息正確性的重要因素之一。為合理利用現(xiàn)金“浮游量”，醫(yī)療機構(gòu)一般采取貨到后集中付款的方式，即在貨到后的一定時間再支付本期貨款，付款時間滯后于耗材實際領(lǐng)用時間，在這種情況下按付款時間確認成本支出，嚴重影響了核算結(jié)果的正確性，使當期收入無法與當期支出相配比。
問題五：定額管理手段未被有效加以利用
醫(yī)療機構(gòu)節(jié)余計算公式一般為：收入-支出=節(jié)余
將節(jié)余作為計算對科室進行獎勵的基礎(chǔ)指標，這種核算方法無疑存在著極大的漏洞。因為科室按節(jié)余的一定比例提取勞務(wù)獎勵，假設(shè)這個比例是X（一般在10%-30%之間），支出的增加對科室人員收入的影響只有實際支出額的X部分。
因此，對部分變動成本實行定額管理是醫(yī)療機構(gòu)進行成本核算工作的必要手段。
問題六：追求低成本造成的“過度節(jié)約”問題
避免院內(nèi)感染、交叉感染是保證醫(yī)護安全的一項重要內(nèi)容，各級衛(wèi)生主管部門對此都有明確要求，其重要手段就是采取各種消毒隔離制度和措施。在醫(yī)療機構(gòu)實行成本核算過程中，科室往往通過減少消毒次數(shù)，采用較為簡單的消毒方式等追求過低的成本，給患者帶來安全隱患。如何避免追求低成本造成的“過度節(jié)約”，也成為成本核算過程中必須加以注意和合理解決的問題。
二、改善醫(yī)療機構(gòu)成本核算工作的對策
針對上面提出的問題，筆者認為，醫(yī)療機構(gòu)成本核算需要進一步規(guī)范和完善，具體應(yīng)從以下幾個方面采取有效措施：
1．建立成本核算人員持證上崗制度和培訓制度
人員素質(zhì)問題是影響成本核算信息質(zhì)量的關(guān)鍵，有關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導層應(yīng)當嚴格成本核算從業(yè)人員的素質(zhì)要求，成本核算員必須具備會計上崗證。
完善成本核算人員的培訓制度，加強對成本核算從業(yè)人員的再教育，提高其專業(yè)水平。實踐證明，當前我國醫(yī)療機構(gòu)成本核算工作需要一批腳踏實地、扎根醫(yī)療機構(gòu)、將理論與實踐相結(jié)合，并在實踐中不斷創(chuàng)新的實踐者和開拓者。
2．用會計學理論指導成本核算工作，保證成本核算數(shù)據(jù)信息的真實性和準確性
會計學的基本原則如歷史成本計價、會計分期、一致性、權(quán)責發(fā)生制、劃分資本性和收益性支出和直接成本實計、間接成本分攤等原則都是醫(yī)療機構(gòu)成本核算應(yīng)當遵循的基本原則。成本核算是成本會計和管理會計理論在醫(yī)療機構(gòu)的具體應(yīng)用，集中反映責任中心成本支出和經(jīng)營情況，以提高工作效率，降低服務(wù)成本。成本核算過程必須以會計學基本原理為指導，遵循基本的會計原則，采取科學的核算方法，保證成本數(shù)據(jù)與會計信息的一致。
3．選擇正確的收入確認方法
收入確認應(yīng)當遵循權(quán)責發(fā)生制原則。
按出院病人確認收入，違背《醫(yī)院會計制度》的規(guī)定，影響了收入的確認和收入與費用的配比。醫(yī)療機構(gòu)在成本核算過程中，應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)會計制度的有關(guān)規(guī)定，按在院病人確認收入，將當期收益計入各科室當期的收入，與當期費用支出相配比，正確反映科室經(jīng)營情況。
4．完善醫(yī)用耗材核算制度
按照會計制度的規(guī)定，存貨核算應(yīng)當在到貨時記入庫存物資，在領(lǐng)用時計入成本支出。因此，完善醫(yī)用耗材核算制度，改善醫(yī)用耗材進、銷、存核算方法，嚴格按照會計制度的規(guī)定確認成本支出，是正確進行成本核算的重要前提。
5．引進定額管理是完善成本核算工作的必要手段
定額管理的核心是對部分變動成本如辦公和住宅電話、消毒用品和用具、辦公文具等核定定額，定額以內(nèi)的消耗可以據(jù)實在成本中列支，超定額的部分視為不合理消耗，在科室人員勞務(wù)費中扣除。定額標準的核定可以根據(jù)過去一段時期的平均實際耗用，結(jié)合工作量、勞動效率、結(jié)算價格等因素的變化，科學地加以測定。
6．將院內(nèi)感染考核評價與勞務(wù)分配掛鉤
對醫(yī)療機構(gòu)各科室成本支出進行控制存在一個最高限和最低限的問題。
最高限是成本支出的最高合理標準，最低限是科室成本支出的底線，成本核算對于成本的控制只有在最高和最低限之間接近最高限時才是最為理想的境界。
但是，如何保證科室的最低支出不是通過成本核算來完成，而要靠多部門的協(xié)作，并將考核結(jié)果與被考核科室的勞務(wù)分配掛鉤，增加科室過度節(jié)約的成本，則能很好地解決科室過度節(jié)約的問題。
